留意事項および届出様式集です。
▼留意事項▼
1.届出書の提出に当たっては、「介護給付費算定届連絡先」を必ず添付してください。
2.同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。
※指定介護老人福祉施設に併設されている短期入所生活介護事業所については、2つの事業を1枚の届出書に記載してください。
3.「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の記載に当たっては、変更のある項目のみ○印を付けて下さい。
注)ファイルは、必ずダウンロードしてからお使いください。
(ファイルを右クリックし、保存を選択し、保存先を指定して保存します。)
・算定届連絡先
介護給付費算定届連絡先(共通様式) (Excel2007~:22 KB)
・別紙1、別紙1ー2(シートが分かれています)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(共通様式)(R7.4.1~) (Excel2007~:415 KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(共通様式)(R7.8.1~) (Excel2007~:417 KB)
・別紙2
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(共通様式)(令和6年4月改定版) (Excel2007~:56 KB)
・中山間地域等に係る加算の概要等(3シートに分かれています)
中山間地域等に係る加算の概要等(令和7年4月1日現在対象地域一覧) (Excel2007~:26 KB)
・介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算の計画書・実績報告書等
以下のページにある「新着情報」より介護職員処遇改善加算等のページに進んでください。
【訪問介護】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:134 KB)
(別紙8)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) (Excel2007~:21 KB)
中山間地域等における事業所規模算定表(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
認知症専門ケア加算算定表(独自様式) (Excel2007~:38 KB)
(別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙9)特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(訪問介護事業所) (Excel2007~:28 KB)
(別紙9-2)特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護事業所) (Excel2007~:22 KB)
(別紙9-3)重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(特定事業所加算(1)・(3)) (Excel2007~:25 KB)
人材要件に係る資格者割合算出表(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
特定事業所加算に係るサ責の指示・ヘルパー報告(参考様式) (Excel2007~:13 KB)
(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
別紙様式6 口腔連携強化加算に係る口腔の健康状態の評価及び情報提供書(参考様式) (Excel2007~:26 KB)
【訪問入浴介護】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:107 KB)
中山間地域等における事業所規模算定表(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
(別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:112 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:26 KB)
(別紙26-1)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel2007~:92 KB)
認知症専門ケア加算算定表(独自様式) (Excel2007~:38 KB)
(別紙9-6)看取り連携体制加算に係る届出書 (Excel2007~:75 KB)
【訪問看護】介護報酬算定に係る体制届提出書類一覧 (PDF:285 KB)
(別紙15)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 (Excel2007~:20 KB)
中山間地域等における事業所規模算定表(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
(別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙19)看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) (Excel2007~:24 KB)
(別紙17)専門管理加算に係る届出書 (Excel2007~:21 KB)
(別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (Excel2007~:20 KB)
(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
別紙様式6 口腔連携強化加算に係る口腔の健康状態の評価及び情報提供書(参考様式) (Excel2007~:26 KB)
(別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:26 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:27 KB)
【訪リハ】体制届提出書類一覧 (PDF:66 KB)
中山間地域等における事業所規模算定表(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
(別紙20)訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 (Excel2007~:23 KB)
移行支援加算計算書 (Excel2007~:19 KB)
(別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:26 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
【居宅療養管理指導】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:67 KB)
中山間地域等における事業所規模算定表(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
【通所介護】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:84 KB)
事業所規模算定表 (Excel2007~:21 KB)
(別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excel2007~:21 KB)
(別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excel2007~:22 KB)
(別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excel2007~:23 KB)
生活機能向上連携加算に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:29 KB)
(別紙23)認知症加算に係る届出書 (Excel2007~:23 KB)
(別紙23-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算) (Excel2007~:24 KB)
栄養改善加算に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
(別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:25 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:26 KB)
サービス提供体制強化加算算定表別表(独自様式) (Excel2007~:15 KB)
【通所リハビリ】介護報酬算定に係る体制届提出書類一覧 (PDF:21 KB)
事業所規模算定表 (Excel2007~:21 KB)
栄養改善加算に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:16 KB)
(別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excel2007~:22 KB)
(別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excel2007~:23 KB)
(別紙24)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 (Excel2007~:22 KB)
移行支援加算計算書 (Excel2007~:19 KB)
(別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:25 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表別表(独自様式) (Excel2007~:15 KB)
【特定施設入居者生活介護】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:118 KB)
(別紙32)入居継続支援加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙32-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (Excel2007~:30 KB)
生活機能向上連携加算に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:29 KB)
(別紙33)夜間看護体制加算に係る届出書 (Excel2007~:22 KB)
(別紙34-2)看取り介護体制に係る届出書 (Excel2007~:21 KB)
(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙1) 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化 (Excel97-2003:55 KB)
(別添1) 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【職員調査】) (Excel2007~:173 KB)
(別添2) 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【利用者調査】) (Excel2007~:17 KB)
(別添3) 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【施設調査】) (Excel2007~:21 KB)
(別添4) 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【職員調査】) (Excel2007~:18 KB)
(別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:26 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表別表(独自様式) (Excel2007~:15 KB)
別紙様式12 退居時情報提供書 (Excel2007~:30 KB)
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 (Excel2007~:14 KB)
【短期入所生活介護】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:143 KB)
(別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excel2007~:21 KB)
生活機能向上連携加算に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:30 KB)
(別紙25)看護体制加算に係る届出書 (Excel2007~:24 KB)
(別紙26)医療連携強化加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) (Excel2007~:20 KB)
(別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書 (Excel2007~:22 KB)
夜勤職員配置加算算定表(独自様式) (Excel2007~:21 KB)
夜勤職員配置加算算定表(別紙)(独自様式) (Excel2007~:20 KB)
(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
(別紙様式11)口腔連携強化加算 (Excel2007~:26 KB)
(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表別表(独自様式) (Excel2007~:15 KB)
【介護老人福祉施設】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:97 KB)
(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
(別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
日常生活継続支援加算算定表(独自様式) (Excel2007~:22 KB)
(別紙37-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙25-2)看護体制加算に係る届出書 (Excel2007~:21 KB)
夜勤職員配置加算算定表(独自様式) (Excel2007~:21 KB)
夜勤職員配置加算算定表(別紙)(独自様式) (Excel2007~:20 KB)
(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
生活機能向上連携加算に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:30 KB)
(別紙39)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excel2007~:22 KB)
(別紙34)看取り介護体制に係る届出書 (Excel2007~:22 KB)
(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excel2007~:24 KB)
(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書 (Excel2007~:21 KB)
安全対策体制に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:18 KB)
(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表別表(独自様式) (Excel2007~:15 KB)
別紙様式12 退所時情報提供書_ (Excel2007~:30 KB)
【介護老人保健施設】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:23 KB)
(別紙29)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excel2007~:39 KB)
(別紙29-2)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excel2007~:37 KB)
(別紙29-3)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
夜勤職員配置加算算定表(独自様式) (Word2007~:17 KB)
夜勤職員配置加算算定表別紙(独自様式) (Excel2007~:18 KB)
(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excel2007~:24 KB)
(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書 (Excel2007~:21 KB)
安全対策体制に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:18 KB)
(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表別表(独自様式) (Excel2007~:15 KB)
(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
(別紙29-3)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
【介護医療院】介護報酬算定に係る提出書類一覧 (PDF:99 KB)
(別紙30)介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出書 (Excel2007~:26 KB)
(別紙30-2)介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出書 (Excel2007~:24 KB)
(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)
(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel2007~:25 KB)
(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excel2007~:24 KB)
(別紙31)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 (Excel2007~:28 KB)
安全対策体制に係る届出書(独自様式) (Excel2007~:18 KB)
(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel2007~:27 KB)
(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表(独自様式) (Excel2007~:27 KB)
サービス提供体制強化加算算定表別表(独自様式) (Excel2007~:15 KB)
(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel2007~:23 KB)