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介護給付費算定に係る体制等届出様式

留意事項および届出様式集です。

▼留意事項▼

1.届出書の提出に当たっては、「介護給付費算定届連絡先」を必ず添付してください。

2.同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。

 ※指定介護老人福祉施設に併設されている短期入所生活介護事業所については、2つの事業を1枚の届出書に記載してください。

3.「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の記載に当たっては、変更のある項目のみ○印を付けて下さい。

様式集

注)ファイルは、必ずダウンロードしてからお使いください。
(ファイルを右クリックし、保存を選択し、保存先を指定して保存します。)
 

共通様式

・算定届連絡先

・別紙1、別紙1ー2
※2シートに分かれています。

・別紙2

・中山間地域等に係る加算の概要等
※3シートに分かれています。

訪問介護

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

介護職員処遇改善加算のページ

勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページを参照してください。
介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページ

訪問入浴介護

訪問看護

訪問リハビリテーション

居宅療養管理指導

通所介護

※個別機能訓練加算に関する届出について、現に届け出ている区分を引き続き算定する場合、

改めて届出を行わなくても引き継がれる取扱いとなりましたので、届出不要とします(集団指導時の説明から変更としておりますので、ご注意願います)。

※3シートがあります。

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

介護職員処遇改善加算のページ

勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページを参照してください。

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページ

通所リハビリテーション

(1)(2別紙)(2)※3シートがあります。

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

介護職員処遇改善加算のページ

勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページを参照してください。

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページ

特定施設入居者生活介護

※届出事項について、一部変更しておりますので、届出の際は必ずご確認ください。

(サービス体制(1)イ・(1)ロ)

(サービス体制(2))

(サービス体制(3))

※3シートがあります。

短期入所生活介護

※看護体制加算よび夜勤職員配置加算に関する届出について、現に届け出ている区分を引き続き算定する場合、

改めて届出を行わなくても引き継がれる取扱いとなりましたので、届出不要とします。(集団指導時の説明から変更しておりますので、ご注意願います。)

(別添)中重度者受入要件算定表

※シートが分かれています。

(サービス体制1)(サービス体制2)(サービス体制3)(3別紙)※4シートがあります。

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

介護職員処遇改善加算のページ

介護老人福祉施設

※看護体制加算よび夜勤職員配置加算に関する届出について、現に届け出ている区分を引き続き算定する場合、

改めて届出を行わなくても引き継がれる取扱いとなりましたので、届出不要とします。(集団指導時の説明から変更しておりますので、ご注意願います。)

(サービス体制1)(サービス体制2)(サービス体制3)(3別紙)※4シートがあります。

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

介護職員処遇改善加算のページ

介護老人保健施設

※4シートがあります。

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

介護職員処遇改善加算のページ

勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページを参照してください。
介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページ

介護療養型医療施設

※4シートがあります。

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。
介護職員処遇改善加算のページ

勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページを参照してください。

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページ

介護医療院

※4シートがあります。

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等
介護職員処遇改善加算のページを参照してください。
介護職員処遇改善加算のページ

勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページを参照してください。

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページ

お問い合わせ

滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課 
電話番号:077-528-3523
FAX番号:077-528-4851
メールアドレス:ed00@pref.shiga.lg.jp
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