障害者総合支援法事業者指定申請等様式《指定障害福祉サービス事業者等の指定手続きについて》
指定申請にあたっては、「1事業所指定の手引き等について」をご確認の上、申請書類等の提出をよろしくお願いします。
指定申請の相談を希望される場合には、必ず事前にご連絡いただき、日程調整を行った上で来庁いただきますようお願いします。
【1事業者指定申請の手引き等について】
- ・障害福祉サービス事業（通所系）等手引き (PDF:315 KB)
- ・居宅介護事業等手引き (PDF:293 KB)
- ・グループホーム事業手引き (PDF:630 KB)
【2申請書類など】
-
・指定申請書類添付一覧表
(Excel2007～:22 KB)
-
・指定申請書様式
(Word2007～:18 KB)
-
・指定変更申請書様式
(Word2007～:19 KB)
-
・付表・参考様式
(Excel2007～:553 KB)
-
・障害福祉サービス事業等開始（変更）届
( リッチテキストフォーマット:89 KB)
-
・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（GH）
(Excel2007～:351 KB)
-
・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護等）
(Excel2007～:224 KB)
-
・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（通所事業所・入所施設）
(Excel2007～:2 MB)
【3障害福祉サービス事業所等実績報告】
-
・実績報告書様式（障害者支援施設・生活介護・短期入所・療養介護）
(Excel2007～:132 KB)
-
・実績報告書様式（自立訓練・就労移行支援・就労継続支援（A型・B型））
(Excel2007～:71 KB)
-
・【事業所名】実績報告書様式（GH）
(Excel2007～:188 KB)
-
実績報告書様式（就労定着・自立生活）
(Excel2007～:67 KB)
※居宅介護等の実績報告書様式は上記の「2－2」届出書の中にあります。
【4変更届等について】
※付表は上記の「2申請書書類など」の項目からダウンロードして下さい。
-
・廃止・休止・再開届
(Word2007～:17 KB)
-
・指定辞退届等
(Excel2007～:20 KB)
【5利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書】
-
・利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る届出書
(Excel97-2003:34 KB)
-
・日中活動サービス等を利用する場合の利用日数の取扱いに係る事務処理等について
(PDF:175 KB)
対象期間の前月末日までに届け出る必要があります。
【6業務管理体制整備の届出について】
- ・業務管理体制について (Word97-2003:44 KB)
- ・記載要領 (Word97-2003:268 KB)
- ・様式1 (Word97-2003:56 KB)
- ・様式2 (Word97-2003:57 KB)
- ・様式3、4 (Word97-2003:53 KB)
【7記入例など】
申請書書類の記載にあたり参考にしてください。（様式の見直しを行った関係で、申請様式と記入例が一部異なる場合がありますのでご承知願います。）
- ・例1記入例（居宅介護・重度訪問介護・行動援護） (Excel97-2003:134 KB)
- ・例2記入例（日中活動等） (Excel97-2003:275 KB)
- ・例3記入例（短期入所） (Excel97-2003:191 KB)
- ・例4記入例（グループホーム） (Excel97-2003:228 KB)
- ・例5運営規定参考例（居宅介護・重度訪問介護・行動援護） (Word97-2003:41 KB)
- ・例6運営規定参考例（短期入所） (Word97-2003:51 KB)
- ・例7運営規定参考例（共同生活援助（介護サービス包括型）） (Word97-2003:47 KB)
- ・例8運営規定参考例（共同生活援助（外部サービス利用型）） (Word97-2003:50 KB)
- ・例9記入例（相談支援） (Excel97-2003:125 KB)
- ・例10運営規定参考例（相談支援） (Word97-2003:28 KB)
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