この制度の助成を受けるためには、申請をおこない、肝炎治療受給者証を取得していただく必要があります。
住所地を管轄する保健所が受付窓口となっています。
肝炎治療受給者証交付申請書 (PDF:178 KB)
肝炎治療受給者証交付申請書 (Word2007~:32 KB)
インターフェロン治療 (PDF:135 KB)
インターフェロン治療 (Word97-2003:52 KB)
インターフェロン治療(2回目利用)の場合 (PDF:137 KB)
インターフェロン治療(2回目利用)の場合 (Word97-2003:53 KB)
インターフェロン治療(B型慢性活動性肝炎に対する3回目の治療)の場合 (PDF:117 KB)
インターフェロン治療(B型慢性活動性肝炎に対する3回目の治療)の場合 (Word97-2003:49 KB)
核酸アナログ製剤治療(新規)の場合 (PDF:136 KB)
核酸アナログ製剤治療(新規)の場合 (Word97-2003:53 KB)
核酸アナログ製剤治療(更新)の場合 (PDF:127 KB)
核酸アナログ製剤治療(更新)の場合 (Word97-2003:54 KB)
インターフェロンフリー治療(新規)の場合 (PDF:119 KB)
インターフェロンフリー治療(新規)の場合 (Word2007~:34 KB)
インターフェロンフリー治療(再治療)の場合※非代償性肝硬変を除く (PDF:152 KB)
インターフェロンフリー治療(再治療)の場合※非代償性肝硬変を除く (Word97-2003:57 KB)
肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書を添付する場合(インターフェロンフリー治療再治療) (PDF:124 KB)
肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書を添付する場合(インターフェロンフリー治療再治療) (Excel2007~:18 KB)
申請書用紙は、各保健所で配布しているほか、滋賀県ホームページからダウンロードしたものを使用していただいてもかまいません。
健康保険証は当日確認させていただきますので原本もあわせてお持ちください。
4.5の書類については、世帯全員分が必要です。全員分の書類が確認できない場合、自己負担限度額区分は最高額(20,000円)を適用することになります。なお、5の書類に関しては、18歳以下(高校生以下)で就労していない者については不要です。
また、この制度では、一部自己負担が発生しますが自己負担の額を決定する際には、世帯全員の市町村民税額(所得割)の合計を元に算出していますが、次の要件すべてに該当する方はその合算から除外することができます。
除外のための確認として除外対象者の健康保険証の確認が必要になる場合があります。
世帯員除外申告書 (PDF:119 KB)
申請後、認定審査会において診断書の審査を行います。審査の結果、不承認や保留となる場合もあります。診断書に記載漏れなどの不備がある場合も同様に不承認や保留になる場合があります。
また、審査を行う都合上、交付までに2ヶ月近くかかってしまう場合があります。
有効期間は、保健所で受け付けた日の属する月の初日から1年間となります。初診の日や初めて病名の告知を受けた日からではありません。(4月25日受付であれば、4月1日から翌年3月31日となります。)
申請後、肝炎治療認定審査会の審査を経て認定された場合は、受給者の住所へ直接受給者証を送付いたします。
医療機関で肝炎のインターフェロン治療、インターフェロンフリー治療または核酸アナログ製剤治療をされる場合には、健康保険証と合わせて、受給者証も窓口で提出してください。
受給者証の交付までに時間を要することから、有効期限の最初の1~2ヶ月分などすでに支払いを行ってしまったものがある場合は、県に対して還付請求を行っていただくことで、医療費の還付をすることができます。
肝炎治療費請求書 (PDF:225 KB)
および
肝炎治療費証明書 (PDF:140 KB)
受給者証交付後に変更(住所、氏名、受信医療機関)が生じた場合は、住所地を管轄する保健所で必要な手続きを行ってください。