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肝炎治療医療費申請書

申請書一覧
申請・届出様式名称 該当条文等 申請・届出の目的 受付窓口 注意事項 様式
1 肝炎治療受給者証交付申請書(様式第1号) 滋賀県肝炎治療特別促進事業実施要綱第6 肝炎治療受給者証の交付 住所地の保健所 必要な書類を添付する 様式第1号
2 肝炎インターフェロン治療診断書(新規)(様式第2号の1) 新規にプロテアーゼ阻害剤を使用しないインターフェロン治療に係る受給を受けたい場合 医師に記載してもらう 様式第2号の1
3 肝炎インターフェロン治療診断書(2回目の制度利用)(様式第2号の2) インターフェロン治療に係る再助成を受けたい場合 様式第2号の2
4 肝炎インターフェロン治療診断書(B型慢性活動性肝炎に対する3回目利用)(様式第2号の3) B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療に係る受給を受けたい場合 様式第2号の3
5 肝炎核酸アナログ製剤治療診断書(新規)(様式第2号の4) 新規に核酸アナログ製剤治療に係る受給を受けたい場合 様式第2号の4
6 肝炎インターフェロン治療診断書(プロテアーゼ阻害剤を含む3剤新規)(様式第2号の5) プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法に係る受給を受けたい場合 様式第2号の5
7 肝炎インターフェロン治療診断書(プロテアーゼ阻害剤を含む3剤再治療)(様式第2号の6) プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法の再治療に係る受給を受けたい場合 様式第2号の6
8 肝炎インターフェロンフリー治療診断書(新規)※非代償性肝硬変を除く(様式第2号の7) 新規にインターフェロンフリー治療に係る受給を受けたい場合 様式第2号の7
9 肝炎インターフェロンフリー治療診断書(再治療)※非代償性肝硬変を除く(様式第2号の8) インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療再治療に係る受給を受けたい場合 様式第2号の8
10 肝炎インターフェロンフリー治療診断書(新規)※非代償性肝硬変に限る(様式第2号の9) 新規にインターフェロンフリー治療に係る受給を受けたい場合 様式第2号の9
11 肝炎核酸アナログ製剤治療診断書(更新)(様式第2号の10) 核酸アナログ製剤治療に係る受給を継続して受けたい場合 様式第2号の10
12 インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(様式第2号の11) 肝炎インターフェロンフリー治療診断書(再治療)の診断書記載医師が肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医でない場合 肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医に記載してもらう。 様式第2号の11
13 自己負担限度額算定世帯員除外申告書(様式第3号) 住民税額の算定対象の世帯員を除外したい場合 肝炎治療費税法上および保険上の扶養関係にない者であること 様式第3号
14 肝炎治療費請求書(様式第5号) 滋賀県肝炎治療特別促進事業実施要綱第7 肝炎治療費の還付請求 肝炎治療費証明書(様式6)を添付する 様式第5号
15 肝炎治療費証明書(様式第6号) 医療機関に証明してもらう 様式第6号
16 肝炎治療受給者証再交付申請書(様式第8号) 滋賀県肝炎治療特別促進事業実施要綱第9 受給者証の再交付(紛失・毀損等の場合) 様式第8号
17 肝炎治療受給者証にかかる変更届(様式第9号) 住所、氏名および加入医療保険等の変更があった場合 様式第9号
18 肝炎治療受給者証の返還届(様式第10号) 転出など、受給資格がなくなった場合 様式第10号
19 肝炎インターフェロン治療有効期間延長申請書(副作用等)(様式第11号の1) 中断等でやむを得ず期間延長が必要となった場合 医師に記載してもらう 様式第11号の1
20 肝炎インターフェロン治療有効期間延長申請書(72週投与)(様式第11号の2) 期間延長が必要となった場合 裏面を医師に記載してもらう 様式第11号の2
21 シメプレビルを含む3剤併用療法有効期間延長申請書(様式第11号の3) シメプレビルを含む3剤併用療法の延長のため、期間延長が必要となった場合 裏面を医師に記載してもらう 様式第11号の3
22 肝炎治療受給者転入届(様式第12号) 他都道府県から転入した場合に届出 様式第12号

お問い合わせ

滋賀県健康医療福祉部薬務感染症対策課 
電話番号:077-528-3630
FAX番号:077-528-4863
メールアドレス:eh00@pref.shiga.lg.jp