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更新日：2024年4月25日

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採石、砂利採取関係様式

1 岩石採取計画認可申請書

（岩石採取計画認可申請書）
該当条文等 採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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2 岩石採取計画変更認可申請書

（岩石採取計画変更認可申請書）
該当条文等 採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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3 災害防止監督計画書

（災害防止監督計画書）
該当条文等 採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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4 連帯保証書

（連帯保証書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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5 使用土地目録

（使用土地目録）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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6 隣接土地目録

（隣接土地目録）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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7 緑化計画書

（緑化計画書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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8 全体計画緑化工程表

（全体計画緑化工程表）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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9 緑化状況報告書

（緑化状況報告書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 緑化状況を報告するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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10 事故概要報告書

（事故概要報告書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 事故概要を報告するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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11 岩石採取休止・廃止届書

（岩石採取休止・廃止届書）
該当条文等 採石法施行規則第8条の18
申請・届出の目的 岩石の採取を休止・廃止するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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12 申請書の取下げ願書

（申請書の取下げ願書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領10
申請・届出の目的 申請書を取下げするため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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13 氏名等変更届書

（氏名等変更届書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 岩石採取計画の氏名等の変更を届け出るため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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14 岩石採取計画変更届書

（岩石採取計画変更届書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 軽微な変更を報告するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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15 災害防止のための資金計画書

（災害防止のための資金計画書）
該当条文等 採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的 岩石の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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16 採取跡状況報告書

（採取跡状況報告書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 採取跡の状況を報告するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 廃止の日から2年間（6ヶ月毎に計4回）
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17 砂利採取計画認可申請書

（砂利採取計画認可申請書）
該当条文等 砂利の採取計画等に関する規則第3条
申請・届出の目的 砂利の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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18 砂利採取計画変更認可申請書

（砂利採取計画変更認可申請書）
該当条文等 砂利の採取計画等に関する規則第4条
申請・届出の目的 砂利の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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19 災害防止監督計画書

（災害防止監督計画書）
該当条文等 砂利の採取計画等に関する規則第3条
申請・届出の目的 砂利の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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20 連帯保証書

（連帯保証書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的 砂利の採取を行うため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
注意事項 砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工労働部モノづくり振興課で行っています。
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21 事故概要報告書

（事故概要報告書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 事故概要を報告するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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22 砂利採取廃止届書

（砂利採取廃止届書）
該当条文等 砂利の採取計画等に関する規則第6条
申請・届出の目的 砂利の採取を休止・廃止するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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23 氏名等変更届書

（氏名等変更届書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 砂利採取計画の氏名等の変更を届け出るため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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24 砂利採取計画変更届書

（砂利採取計画変更届書）
該当条文等 岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的 軽微な変更を報告するため
受付窓口 各土木事務所管理調整課 および 木之本支所管理課
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