介護給付費算定に係る体制等届出様式

留意事項および届出様式集です。

▼留意事項▼

同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。
※指定介護老人福祉施設に併設されている短期入所生活介護事業所については、2つの事業を1枚の届出書に記載してください。
「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の記載に当たっては、変更のある項目のみ○印を付けて下さい。

様式集

注）ファイルは、必ずダウンロードしてからお使いください。
（ファイルを右クリックし、保存を選択し、保存先を指定して保存します。）

共通様式

別紙1、別紙1ー2（シートが分かれています）
提出期限について
- （1）6月から新たに処遇改善加算を算定する場合「（共通様式）（R8年6月1日～）」を使用してください。
  6月以降、新たに処遇改善加算を算定する場合および処遇改善加算1ロまたは2ロを算定する場合
  ⇒全サービス:6月15日（月曜日）
  ※処遇改善加算3・4を算定している事業所、福祉用具貸与・販売および居宅療養管理指導は提出不要です。
  ※処遇改善加算1・2を算定中で6月以降、1イまたは2イを算定する場合は、届出があったものとみなすので提出不要です。
  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（共通様式）（R8年6月1日～）（XLSX：311KB）
  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（共通様式）（R7年8月1日～）（XLSX：417KB）
別紙2
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（共通様式）（令和6年4月改定版）（XLSX：56KB）
中山間地域等に係る加算の概要等（2シートに分かれています）
中山間地域等に係る加算の概要等（令和8年4月1日現在対象地域一覧）（XLSX：24KB）
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算の計画書・実績報告書等
以下のページにある「新着情報」より介護職員処遇改善加算等のページに進んでください。
※介護サービス事業者の指定・指導
勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）