発達支援機関紹介外来への受診を希望する保護者・養育者様へ

発達支援機関紹介外来は、令和7年3月末で終了しました。

受診を希望する保護者・養育者様へ

受診予約の前に、学校や相談支援機関（発達支援センター、療育センター等）への相談をお願いしています。

お子様の発達のサポートに長期的に関わっていただくために、お住まいの地域での「保育・教育」「保健・医療・福祉」のつながりが当科受診後も引き続き重要となるためです。

電話予約の前にご用意いただきたいもの

1. 相談機関に対し、『情報提供書』の作成および『チェックリスト』の記入を依頼して下さい。
   （質問紙は下のリンクからダウンロードしてください。なお、チェックリストは小学校入学前の方用と小学校以上のお子様用の2種類ありますので、お子様の年齢に応じて適当な方をご使用ください）
2. 保護者・養育者の方は『発達支援機関紹介外来を受診される方へ』を記入して下さい。
   （『発達支援機関紹介外来を受診される方へ』は下のリンクからダウンロードして下さい）

電話予約→受診までの流れ

• 3.これらの書類がそろった時点で、『小児科・発達支援相談機関紹介外来』の予約を取ってください。
• 4.当日『情報提供書』『チェックリスト』『発達支援機関紹介外来を受診される方へ』を持参して下さい。

提出書類のダウンロード

• 学校、幼保園等の関係機関用
  • 小学校入学前のお子様はこちら↓
    幼児理解のためのチェックリスト（PDF：201KB）
  • 小学校以上のお子様はこちら↓
    児童生徒理解に関するチェックリスト（PDF：199KB）
    行動・学習評定項目（PDF：988KB）
• 保護者・養育者様用
  発達支援機関紹介外来を受診される方へ（PDF：660KB）

関係機関の皆様へ

学校の皆様へ

保護者・養育者から外来受診を目的に書類作成の依頼があった場合は、『児童生徒理解に関するチェックリスト』『行動・学習評定項目』のご記入をお願い致します。また、もし個別の教育支援計画書が作成されている児童生徒さんの場合にはそちらの提出もあわせてお願い致します。

相談支援機関（発達支援センタ―、療育センター等）の皆様へ

保護者・養育者から外来受診を目的に書類作成の依頼があった場合は、発達相談履歴や療育・親子教室への通所履歴や発達検査の結果、養育環境や社会適応の状況などを記載した情報提供書の作成をお願いしております。（書式は自由です）。

限られた診療時間の中で適切な診断と助言を行う上で、重要な資料とさせて頂きます。お子さんのよりよい支援の為にご理解とご協力をお願い致します。