終末期医療に関する指針

滋賀県立総合病院では、病気の種類、急性期、亜急性期、慢性期、救急医療の別なく、終末期の定義を行い、かかる期における基本的な医療提供のあり方についての指針を定めました。

滋賀県立総合病院における終末期医療に関する指針

定義

1. 終末期
   病状が進行性で、最善の治療によっても病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり、近い将来の死が不可避となった状態をいう。
2. 終末期医療
   終末期における医療であるが、単に延命ではなく、身体的苦痛や精神的苦痛を軽減することにより、生活の質(Quality of Life：QOL）の維持・向上を目的とする医療をいう。
   身体的ケア（緩和医療）とともに、精神的・社会的ケアを重視した集学的な医療を指す。即ち、最期まで人間としての尊厳を維持し、可及的に苦痛がなく自然な死を迎えられるようにする医療をいう。
3. 延命治療
   終末期における治療であって、施行しなければごく短時間内や限られた時間内に死亡することが明らかである治療法をいう。代表的な治療法を下記に示す。
   • 心機能・血圧維持のための薬物療法
   • 気管内挿管・気管切開等による気道確保に引き続く、人工呼吸療法
   • 輸血療法
   • 人工透析による腎機能代替療法
   • 胸骨圧迫（心臓マッサージ）・電気的除細動・薬物投与等による心肺蘇生術
4. DNR（Do Not Resuscitate）／DNAR （Do Not Attempt Resuscitation）
   病気の種類、急性期、亜急性期、慢性期、救急医療の別なく、終末期におかれている患者本人（一定の状況にあっては、家族）が、心肺蘇生術を行わないように希望することをいう。「施行すれば蘇生する可能性は残されているが、心肺蘇生術を施行しない」という意味で、DNARを用いる場合もある。本指針では、DNARの意をも含んで、DNRと表現する。
   なお、DNRを望んだ患者に対しても、保清/水分補給などの日常的ケア、ならびに身体的/精神的緩和ケアは継続して提供しなければならない。いわゆる消極的安楽死とは厳格に区別される。
5. IC（Informed Consent）
   予定される医療行為に対して、分かり易く患者（家族）に十分に説明し、同意を得る行為をいう。十分な説明を行った上で、治療方針を決める原則は、終末期医療においても、医療一般と何ら異なるところがない。
6. 告知
   患者本人が自分自身の病気やその状態・予後について理解するために、医師、看護師（以上、必須）、薬剤師、臨床心理士、事務職等の多職種で構成される医療チーム（以下、医療チーム）が、十分な医学的検討結果を踏まえて、患者本人に分かり易く説明すること。家人の同席が望ましい。

終末期医療における留意点

1. 患者が高齢であることや、認知症・精神疾患の合併等で、自立能力が低下しているなどの理由により、適切な医療が受けられない状況があってはならない。
2. 患者個々の価値観や思想・信仰、即ち、文化的背景を十分に尊重して、適切な医療が行なわれなければならない。
3. 患者のQOLを維持し、向上させることに十分な配慮がなされるべきである。
4. 終末期の医療には、患者本人だけでなく家族などへのケアも含まれる。
5. 終末期における望ましい医療とは、医学のみならず看護・介護、社会・心理など、幅広い領域を含む集学的医療およびケアを指す。
6. 現在、終末期医療における課題には、医学的見地のみからでは結論の出せないものが多く存在する。今後、当指針が検証され、修正されうることを理解すべきである。

終末期医療の決定プロセス

1. 基本的事項

   終末期医療における諸プロセスの決定においては、十分な集学的検討の結果を伝えた上で、ICに基づく患者本人の意思決定を基本とする。

   1. 諸プロセスの決定においては、医療チームで対応するべきである。
   2. 医療チームで判断が困難な場合は、倫理委員会に付託しなければならない。
   3. 患者本人の意思決定は1回のみに終わらず、状況の変化に応じて都度行わなければならない。
2. 病状説明／告知

   末期医療の決定プロセスは、患者本人への病名等の告知に始まる。告知することによる不利益についても十分に理解する必要がある。告知は医療チームで行われるべきである。情報の共有化という意味でも、家族の同席が望ましい。必要な場合、日を変えて繰り返し説明をしなければならない。患者本人の考え方、家族の意思などを勘案し、場合によっては、家族への告知に止めざるを得ない状況もあることを理解すること。

3. 延命治療ならびにDNRについての、患者本人・家族の意思確認

   終末期においてどのような医療を受けたいか、また、延命治療やDNRについてどう考えるかについては、患者本人の意志を最優先に尊重する。

   本人の意志が確認できない場合、特にDNRに関しては、以下の手順により医療チームが慎重に判断する。

   延命治療ならびにDNRについて、家族ならびに医療チームで判断が困難な場合は、複数の専門職から構成される滋賀県立総合病院倫理委員会に付託し、その助言を得て、再度家族・医療チームで判断する。

   なお、心肺停止の原因が、例えば食物による窒息や急性心筋梗塞/不整脈などの、DNRを希望するに至った原疾患以外の場合についても、DNRを希望するのか否かを十分に話し合っておく必要がある。

   • 家族と十分に話し合い、患者にとって考え得る最善の方針を決定する。
   • 家族と話し合いができない場合は、医療チームにおいて、患者にとって考え得る最善の方針を決定する。

延命医療の中止

延命治療を施行中、患者本人（一定の状況にあっては、家族）が延命治療の継続を希望しない場合、その意思を尊重する。但し、現行法制を勘案し、以下の行為は行ってはならない。

1. カリウム製剤や筋弛緩剤等を投与すること（積極的安楽死）
2. 人工呼吸器を取り外すこと
3. ペースメーカー・補助循環を中止すること

診療録の記載と指示の周知

1. 終末期医療に係る、患者/家族との告知内容等については、以下の要点をカルテに記載しなければならない。
   1. 終末期であることの医学的根拠
   2. 患者/家族への説明内容と同席者
   3. 患者本人の意志または推定意志と判断した根拠
   4. DNRを含む、今後の具体的な治療方針
   5. その他、特に必要と考えられること
2. DNRの指示は電子カルテに明確に記載し、当該患者の診療に当たる全ての医療従事者に周知すること。