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防災・災害情報

介護給付費算定に係る体制等届出様式（令和3年度報酬改定版）

2021年4月16日

留意事項および届出様式集です。

▼留意事項▼

1．届出書の提出に当たっては、「介護給付費算定届連絡先」を必ず添付してください。

2．同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。

　※指定介護老人福祉施設に併設されている短期入所生活介護事業所については、2つの事業を1枚の届出書に記載してください。

様式集

注）ファイルは、必ずダウンロードしてからお使いください。
（ファイルを右クリックし、保存を選択し、保存先を指定して保存します。）

共通様式

・算定届連絡先

介護給付費算定届連絡先（共通様式） (Excel2007～:17 KB)

・別紙1、別紙1ー2
※2シートに分かれています。

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（共通様式）（令和3年3月19日更新） (Excel2007～:154 KB)

・別紙2

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（共通様式）（令和3年3月19日更新） (Excel2007～:36 KB)

注）各種加算の届出については、以下のファイル「R3体制状況一覧等」より該当する別紙様式を添付の上、提出してください。

R3体制状況一覧等 (Excel97-2003:2 MB)

・中山間地域等に係る加算の概要等

※3シートに分かれています。

中山間地域等に係る加算の概要(令和3年4月1日現在対象地域一覧) (Excel2007～:32 KB)

介護職員処遇改善加算届出書・計画書等

介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

※介護職員処遇改善加算のページ※

勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）

介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページを参照してください。
※介護保険事業者指定・変更・廃止等様式/参考様式のページ

お問い合わせ: 健康医療福祉部医療福祉推進課介護施設指導係／在宅介護指導係; 電話番号：077-528-3523; FAX番号：077-528-4851; メールアドレス：kaigo@pref.shiga.lg.jp

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