滋賀県がん対策推進協議会委員応募書

滋賀県がん対策推進協議会委員に次のとおり応募します。

氏　　名	

年齢        歳
(令和６年8月1日　現在)	
住　　所	〒　　　－
        　　市・郡	
電話番号	（自宅・勤務先） ＴＥＬ　　　　　－　　　－
（携帯電話　　　　 　－          －　　　　　　　　　　　　　　）	

 以下の活動経験については、差しつかえのない範囲で記入してください。

国、県、市町
村の協議会委
員、モニター
等の経験

	名　　　　称	期　　　　間	

	

	

その他の活動
の経験

	内　　　　容	年月または期間	

	

	

記入上の留意事項
１．年齢は令和６年８月１日現在で記入してください。
２．協議会には、協議会、懇談会などを含みます。
３．その他の活動の経験には、例えば、消費生活・環境・産業・教育・地域・女性関係団体等の活動、グループへの参加状況や経験等を記入してください。