滋賀県営都市公園指定管理者

申請様式集

（湖岸緑地（南湖東岸地域））

（湖岸緑地（湖東湖北地域））

滋賀県土木交通部都市計画課

目　　　　　　　次

　　様式第　１号    指定管理者指定申請書                                         １
　　様式第　２号　　グループ構成表     　　　　　　　　　　                      ２
　　様式第　３号(1) 公園の管理運営に係る提案事業計画書                           ３
　　　　　　　１  　法人等の概要および職員の状況等                                 
　　　　　　　２　　管理責任者
　　　　　　　３　　基本方針等                                                   ４
           　 ４　　実施計画                                                     ５
　　　　　　　５　　公園の安全管理                                               ６
　　　　　　　６　　利用促進策、利用者増への取り組み 　　　　　　　　　　　　　  ７                                          　  ７　　地域や関係機関との連携                                       ８
　　　　　　　８　　自主事業の運営                                               ９
　　　　　　　９　　利用者への対応                                             １０ 
            １０　　収支計画書                                                 １１
　　　　　　　　　　　別紙　指定管理予定期間内の収支計算書           　        １２
　　　　　　　　　　　別紙　自主事業収支計算書　　　　　　　　　　　　　　　　 １３
　　　　　　１１　　委託業務内容     　                                        １４
　　　　　　１２　　人員体制                                                   １５
　　　　　　１３　　人員配置計画等                                             １６
　　　　１４　　人材の育成計画                                             １７
　　　　　　１５　　過去の事業実績　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １８
　　　　　　１６　　緊急時の体制および対策・防災対策                           １９
　　　　　　１７　　環境への配慮                                               ２０
　　　　　　１８　　円滑な業務引継に向けての計画                               ２１
　　　　　　１９　　特記事項                                                   ２２
　　様式第　３号(2) 利用適正化方策の提案に係る事業計画書　　　　　　　　　　　 ２３
　　　　　　２０　  利用適正化方策の提案に係る事業計画書　　　　　　 　　　　　２４
　　様式第　４号    団体概要書                                                 ２５
　　様式第　５号　  誓約書                                                     ２６
　　様式第　６号    指定管理者の募集へのグループによる申請に当たっての誓約書   ２７
　　様式第　７号    募集要項の内容等に関する質問書                             ２８
　　様式第　８号　  説明会参加申込書                                           ２９
　　様式第　９号　  提案事業計画書等記載事項変更届                         　　３０
　　様式第１０号　  指定管理者申請辞退届                                       ３１

注）総ページ数の制限はありませんが、各項目で定められた枚数以内で、簡潔・明
　瞭に記載してください。ただし、年間維持管理計画表などの図表は、この制限には含まれません。
　　なお、用紙サイズは日本工業規格Ａ４判とします。

様式第１号
年　　月　　日

　（あて先）
　滋賀県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号
                                      　      主たる事務所の所在地
                                          　　名　称
                                              代表者の役職・氏名　　            　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者の役職・氏名
電話番号・ＦＡＸ

指定管理者指定申請書

　下記の公の施設について、指定管理者の指定を受けたいので、滋賀県都市公園条例第９条の２の規定により申請します。

記

  管理を行う都市公園の名称（グループ名でも可）

様式第２号

                                  グループ構成表

   グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　（代表となる団体）主たる事務所の所在地 
                                 団体の名称           
                                 代表者の役職・氏名　　                        印

 　　　　　　　　　　（構成団体）主たる事務所の所在地
                                 団体の名称          
                                 代表者の役職・氏名　　                        印

 　　　　　　　　　　（構成団体）主たる事務所の所在地 
                                 団体の名称   
                                 代表者の役職・氏名　　                        印

 　　　　　　　　　　（構成団体）主たる事務所の所在地 
                                 団体の名称           
                                 代表者の役職・氏名　　                        印

様式第３号（１）
提　案　事　業　計　画　書

１ 法人等の概要および職員の状況等

    　
名　　称	

 代　表　者　氏　名	

 主たる事務所の所在地	

  担　当　者　名	
	
 電話番号	

  Ｆ　Ａ　Ｘ　番　号

	
 Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

	

 設立年月日　　　　　	
　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

 職員数　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名

２　管理責任者

　　　役　　職	

　　氏　　名	

過去の実務経験	
備　　考
（所有資格等）	

総括管理責任者

	

　　　　　　　　　　	
【例】
平成○年～平成△年
　株式会社××　技術課長
平成○年～平成△年
　××公園　管理事務所長	
【例】
1級造園施工管理技士 (平成○年取得)

副総括管理責任者

	

		

施設管理責任者

　　　　　　　　	

		

植栽管理責任者

	

	

		
(注)ア 募集要項・管理業務共通仕様書等に定めた条件を満たしていることを証明する書類を提
出すること。
　　イ 兼務する場合は、そのことが分かるように記載すること。
　　ウ 欄が足りない場合は必要に応じて追加すること。

３　基本方針等
　「施設の設置目的を踏まえた総合的な管理運営方針」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（最大４枚まで）
【記載項目】
・指定管理者の指定を申請した理由
・公園の設置目的を踏まえた総合的な管理運営の基本方針を記入してください。
・「公益性」「公共性」「公平性」の確保について・本公園の管理に向けた参加意欲や抱負等を記入してください。	

【記述のポイント】
・参加意欲があるか
・設置目的にふさわしく、逸脱したものではないか
・施設利用の公平性が確保されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
４　実施計画
　「本公園における特性と課題を踏まえた維持管理の考え方」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（最大４枚まで）（年間維持管理計画表を含まず）
【記載項目】
○当該公園の特性と課題を踏まえた維持管理の考え方を記入してください。
○管理運営目標の達成に向けた取り組みの考え方を記入してください。
○当該公園の管理水準向上のための維持管理方策を記入してください。
○本公園における年間維持管理計画表を提出してください。
　・年間作業の内、植物管理・施設管理・清掃管理等についてバーチャート（工程表）による年間作業計画（令和６～10年度分）を作成する。
　・表中に管理項目・業務内容・規模・単位・実施回数・業務内容・作業時期等を記入する。	

【記述のポイント】
・公園の特性と課題を理解しているか
・管理運営目標の達成に向けた取り組みは適切か
・管理水準向上のための維持管理方策が示されているか
・求めている管理水準が提案されているか
・公園施設および植栽の維持管理業務は具体的に計画されているか(時期、期間、頻度等が的確に記載されているか)
・良好な公園管理が持続的に可能という観点から収支計画と整合がとれているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	

５　公園の安全管理
（最大３枚まで）
【記載項目】
・当該公園で想定される安全確保の方策について、項目をあげて提案を記入してください。	

【記述のポイント】
・公園に関する防犯上の指針を理解し、公園の安全確保が具体的に提案されているか
・施設管理を適切に行い、公園の安全確保に対する取り組みが具体的に示されているか。
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	

６　利用促進策、利用者増への取り組み
（最大３枚まで）
【記載項目】
・当該公園が、より多くの人に利用されるための方策について記入してください。	

【記述のポイント】
・利用促進方策は具体的に示されているか
・利用者の多様なニーズを適確に捉え、利用促進に繋がる効果的な計画となっているか
・継続申請の場合、これまでの取組、新たな取組の別がわかるように記載されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	

（最大２枚まで）
【記載項目】
・県民参加・県民協働に対する考え方
・公園を活動場所としているＮＰＯ団体や県民との協働による管理の考え方を記入する。	

【記述のポイント】
・県民参加・県民協働に対する考え方が具体的に示されているか
・継続申請の場合、これまでの取組、新たな取組の別がわかるように記載されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	

７　地域や関係機関との連携
（最大２枚まで）
【記載項目】
・当該公園の管理運営に当たり、地域や団体、関係機関との連携の考え方について記入して　ください。	

【記述のポイント】
・地域との連携策が具体的に示されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
８　自主事業の運営
（最大３枚まで）
【記載項目】
・当該公園における自主事業の管理運営計画を記入する。	

【記述のポイント】
・魅力の向上につながる自主事業の内容となっているか 
・自主事業の計画と当該公園の基本的な運営方針は整合しているか
・積極的に自主事業を取り組む姿勢が見られるか
・有料バーベキューなど、民間活力導入につながる取組であるか
・継続申請の場合、これまでの取組、新たな取組の別がわかるように記載されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
※事業の実施体制など具体的な内容と業務の一部を委託する場合、具体的な委託業務内容、指　定管理者としての点検、チェック方法、指導監督方法などについて記載してください。
　＜付属書類＞
　ア　自動販売機の設置（該当施設がある場合又は新たに計画する場合）
　イ　その他の施設の事業計画（該当施設がある場合）

９　利用者への対応
（最大３枚まで）
【記載項目】
・接客、苦情処理、利用指導、利用者ニーズの捉え方について記入してください。	

【記述のポイント】
・トラブル発生時に適切に対処し、利用者からの要望や苦情への対応方法について具体的に示されているか
・利用者の満足度を高める具体的な方策が示されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	

１０　収支計画書
　　指定期間の収支計画
（最大２枚まで）（収支計算書含まず）
【記載項目】
○公園の管理運営に関する業務の収支計画を提出してください。
  ・利用人員予測（利用料金収入が伴う場合）
  ・収支計画
  ・収入については、利用料金収入の予測および管理料見積り予測額を計上してください。
  ・支出については、管理費（人件費含む）および事業費として所要額を計上してください。　・提案される収支計画については、経費の縮減が図られ、かつ収支が適正でバランスがと　　れている必要があります。
　・経費の縮減に対する考え方を記入してください。
○県が示した管理料の参考額をどの程度下回っているか
○経費の縮減が具体的に示されているか
○良好な公園管理が持続的に可能かという観点から見て収入、支出の積算と実施計画の整合性は図られているか
○アピールしたいことが明確に記載されているか	

別　紙 を 参 照 す る こ と

	

別紙

指定管理予定期間内の収支計算書

　
収　入                                                                 単位：千円

項　　目	
令和６
年度	
令和７
年度	
令和８
年度	
令和９
年度	
令和10
年度	
合　計	
　県からの収入							
  利用料金収入見込み							
　その他の収入見込み							
　収入合計（Ａ）							
　
支　出

項　　目	
令和６
年度	
令和７
年度	
令和８
年度	
令和９
年度	
令和10
年度	
合　計	
　
人件費							

	 給与手当							
	 福利厚生費							
　
事業費							

	 旅費交通費							
	 通信運搬費							
	 消耗品費							
	 備品費							
	 印刷製本費							
	 広告宣伝費							
	 燃料費							
	 光熱水費							
	 使用料及び賃貸費							
	 手数料							
	保険料							
	 公課費							
  
維持管理費							
	 植栽等維持管理・　　委託費							
	 遊具点検		

	
	 浄化槽管理							
	 電気工作物保安業務							
	夜間警備							
	修繕費							
	施設点検費							
	雑費							

　事務経費	

			
	
　
支出合計（Ｂ）							
　
注）支出の項目は例示です。必要に応じて項目を増減して差し支えありません。

別紙

　　　　　　　　　　　自主事業収支計算書

（単位：千円）

項　　目	
令和６
年度	
令和７
年度	
令和８
年度	
令和９
年度	
令和10
年度	
合　計	
　
収入	自主事業による　収入	

			

支出	自主事業による　支出	

			

１１　委託業務内容
（最大２枚まで）
【記載項目】
・業務の一部について第三者への委託を予定している場合は、その項目、予定金額、委託先　選定方法などを含めた外部委託の考え方を記入する。	

【記述のポイント】
・収入、支出の積算と実施計画の整合性は図られているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
＜管理運営体制＞
１２　人員体制
（最大２枚まで）
【記載項目】
・組織体制、組織図に記載された職員全ての雇用関係、勤務体制(勤務時間、休日設定など)、職務分担、有資格者・経験者の配置状況および職務内容を組織図や一覧表等で記入する。	

【記述のポイント】
・本社を含めた組織体制、責任・執行体制が示されているか。
　（職員数は確保できているか）
　（部門毎に適切な配置となっているか）
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
１３　人員配置計画等
（最大２枚まで）
【記載項目】
・現場の責任体制（責任者の常駐の有無等）、執行体制（経理・管理、苦情処理、安全管理、職員ローテーション等）等	

【記述のポイント】
・現場における責任者・人員配置・ローテーション等が具体的に示されているか
　（窓口業務等、現場対応が滞りなく行える体制となっているか）
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
１４　人材の育成計画
（最大２枚まで）
【記載項目】
・公園の管理運営に携わる職員の資質向上の方策について記入する。	

【記述のポイント】
・職員の指導育成、研修体制は具体的に示されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
１５　過去の事業実績
（最大２枚まで）
【記載項目】
・過去５年以内に取り組まれた都市公園・その他類似施設の管理運営実績を記入する。
・施設の面積を記入する。また、都市公園においては都市公園種別（地区公園、総合公園など）を記入する。	

【記述のポイント】
・類似施設を良好に運営した実績はあるか

※複数の法人等（グループ）の場合は、最低１法人以上の実績を記入してください。

	
１６　緊急時の体制および対策・防災対策
（最大３枚まで）
【記載項目】
・事故や、災害発生時などの緊急時の体制について記入する。
・連絡方法、対応についても記入する。
・事故や災害を未然に防止するための対策を記入する。	

【記述のポイント】
・事故や災害を想定した対策が示されているか（予防措置を含む）
・危機管理の重要性を認識し初期対応等すぐに対応できる連絡体制や緊急時のバックアップ体制が具体的に示されているか
・県の地域防災計画に基づき、台風・地震等の異常気象・災害時に防災拠点としての対応ができるか体制・行動計画が具体的に示されているか。
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
１７　環境への配慮
（最大２枚まで）
【記載項目】
・公園管理を実施するうえで環境への配慮について記入する。	

【記述のポイント】
・環境への配慮が具体的に示されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
１８　円滑な業務引継に向けての計画
（最大２枚まで）
【記載項目】
・円滑な業務引継に向けての計画について記入する。	

【記述のポイント】
・円滑な事務引継への取り組みが具体的に示されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	
１９　特記事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（最大２枚まで）
【記載項目】
・その他、公園の設置目的を効果的、効率的に達成する方法についての提案等があれば記載
　してください。なお、提案事項については実施時期や費目などを明確に記載してください。	

【記述のポイント】
・柔軟な考えでの取り組みが具体的に示されているか
・自己評価、モニタリングに対する取り組み状況について適切に示されているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	

様式第３号（２）

利用適正化方策の提案に係る事業計画書

１．湖岸緑地の利用適正化方策について、事業計画書を作成のうえ、提出してください。

２．本事業計画書は、湖岸緑地利用者のマナーアップ啓発を含む快適性向上を図るため、混雑に起因する利用適正化が必要な箇所での公園利用者の快適性向上に結び付く実効性ある取組について、指定管理者からの提案を求めるものです。

３．湖岸緑地の利用背景として、駐車場の場所取りや区画外駐車、バーベキュー等で発生するゴミの投棄、直火、失火等、マナーに反する行為が頻発しています。滋賀県では、マナーに反する行為の軽減・防止を図り、快適性の向上に努めるため、以下のとおり社会実験を実施しました。詳細は別添資料10を確認し、提案の参考としてください。
①令和５年４月28日（金）～５月７日（日）までの10日間、湖岸緑地志那２駐車場において、事前予約制（昼間のみ）の駐車場有料化社会実験
②令和５年11月24日（金）～11月26日（日）までの３日間、湖岸緑地志那１（南）・（中）駐車場において、時間制（昼夜連続）の駐車場有料化社会実験
本事業計画書では、上記の利用背景を踏まえ、混雑に起因する利用適正化が必要な箇所において、①利用における課題、②適正化に向けた方策（具体例として、マナーアップにつながる啓発イベントや管理型での火器使用イベント、駐車場の適正利用（有料化施設の導入、社会実験の実施含む）等といった実効性ある取組）および③その効果等について記載してください。

４．本事業計画書に記載いただく取組は、「自主事業」として実施していただきます。指定管理料の充当はできません。また、滋賀県は損失の補填等は一切行いません。

５．事業計画書において提案された取組の可否については、県と協定を締結する際に改めて協議するものとします。

６．取組実施にあたり、当該都市公園を所管する滋賀県のほか、河川管理者や交通管理者等関係機関と協議を要する場合があります。その結果、事業を中止とする場合があります。

７．取組を実施する前に、指定管理理業務内の取組については事業計画書の承認、自主事業の取組については自主事業計画書の承認、必要に応じて都市公園法第５条および第６条に基づく許可を得てください。

８．取組を実施するにあたり、土地の使用料が別途必要となる場合があります。ただし、特別な事情があると認められるときは、減免する場合があります。

様式第３号（２）
２０　利用適正化方策の提案に係る事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（最大４枚まで）
【記載項目】
・湖岸緑地の利用適正化方策について提案してください。
・混雑に起因する利用適正化が必要な箇所において、利用における課題、適正化に向けた方策、その効果などを記載してください。

【記述のポイント】
・実効性のある提案内容となっているか
・提案内容は県が求める内容と整合し、利用者の快適性向上に結び付いているか
・アピールしたいことが明確に記載されているか	

	

様式第４号                                                                  
                                     団　体　概　要　書                     

項　　　　目	内　　　　　　　　　容	

 事業者（法人、団体）名	

 代表者職・氏名  	

 団体の所在地	

 設立年月日       	

 資本金          	
令和　年　月　日現在              　　　　　　 　千円	

 従業者数              	
令和　年　月　日現在             	
  　　　　　　　 人	

 主たる業務内容

	

	
 類似施設の管理に関する
 過去の業務実績            

	

	
 特記事項

	

	

※団体を構成する全ての構成員の団体概要書を提出すること。

様式第５号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

誓　　約　　書

　　（あて先）
　　滋賀県知事

                                        申請者
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地 
                                 　　　　団体の名称          
                                 　　　　代表者の役職・氏名　　                    印

　県営都市公園（　（グループ名でも可）　）の指定管理者指定申請を行うに当たって、下記の事項については真実に相違ありません。
　また、申請者の備えるべき資格のうち、下記３、４の事項について承諾します。

記

 　１　滋賀県営都市公園指定管理者募集要項「７　申請の手続き　(2) 申請者の備えるべき資　　 
　　　格等」に定める欠格事項に該当せず、申請者としての資格を有していること。

   ２　滋賀県営都市公園指定管理者指定申請書等の提出書類に記載の事項は事実に相違ないこと。

　 ３　滋賀県税（個人県民税および地方消費税を除く。）およびこれに付随する延滞金などに滞納がないことを確認するため、滋賀県勢の完納情報提供事務実施要領に基づき、県の税務担当課に照会し、完納情報を入手すること。

　 ４　暴力団排除に係る欠格要件該当の有無を確認するため、県の事務事業から暴力団を排除する措置のための指針に基づき、滋賀県警察本部に照会すること。

　　※誓約書が提出された時点で滋賀県税を納付書等により完納していたとしても、完納が確認できるまでに、１週間から４週間程度の時間差が生じる場合があります。

様式第６号

指定管理者の募集へのグループによる申請に当たっての誓約書

  滋賀県営都市公園に係る指定管理者の募集にグループで申請するに当たり、次のことを誓約します。

１　各構成員は、都市公園管理運営業務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。

２　各構成員は、滋賀県及び他の構成員の承認がなければ、管理運営業務の履行を完了する日まではグループを脱退しない。　

３　構成員のうち管理運営業務の履行を完了する日前において、滋賀県及び他の構成員の承認を得て脱退するものがある場合においては、残存構成員が連帯して管理運営業務を履行する。

４　構成員のうちいずれかが管理運営業務の履行を完了する前において解散した場合には、残存構成員が連帯して管理運営業務を履行する。

令和　　年　　月　　日

                                  グループ名
                                （グループ代表者）
                                    所 在 地
                                    名　  称
                                    代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

                                （グループ構成員）
                                    所 在 地
                                    名　  称
                                    代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

                                （グループ構成員）
                                    所 在 地
                                    名　  称
                                    代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

様式第７号

                          募集要項の内容等に関する質問書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（あて先）
　滋賀県知事

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　主たる事務所の所在地
               　　　                  　　  団体の名称
                     　　　        　　      代表者の役職・氏名
 
質　問　項　目	質　　問　　内　　容	     

     	

（質問の対象となる公園の名称、ページ、募集要項の該当頁を記入してください）

	

		
※質問項目には、募集要項のどの部分についてのものか、該当する部分がわかるよう
　　　　に記載してください。（例：○○公園、募集要項○ページの○行目）
                                     
      法人等名
                                           担当者名
                                           連 絡 先：電話
                                                   ：ﾌｧｯｸｽ
                                                   ：電子ﾒｰﾙ
様式第８号

説明会参加申込書

                                                       　　　　　  令和　年　月　日

　（あて先）                                                                      
　滋賀県知事                                                                      

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地                             
                               　　　  団体の名称                                       
                                 　　　代表者の役職・氏名　　                    

　滋賀県営都市公園（　（グループ名でも可）　）における指定管理者の募集に係る説明会に参加したいので申し込みます。

　　１　出席者名簿                                                                

 

 

	
部　　署	
役　職　・　氏　名	             

 

             

	

		

	

		
　　

２　本件に関する連絡先                                                        
　　　(1) 担当者の役職・氏名                                                      
　　　(2) 部署                                                                    
　　　(3) 電話番号、ＦＡＸ番号                                                    

様式第９号

　　　　　　　　　　　　　提案事業計画書等記載事項変更届

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（あて先）
　滋賀県知事
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
           　　　　　　                      団体の名称
               　　    　　　　              代表者の役職・氏名　　　　　　　      印

　　　下記のとおり変更したので、届け出ます。

                                           記

様式第１０号

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和　年　月　日

　　（あて先）
　　滋賀県知事

 　　　　　　　　           　　　　　　　　主たる事務所の所在地
                                            団体の名称
                                            代表者の役職・氏名                    印

　　令和　年　月　日付けで滋賀県営都市公園（　（グループ名でも可）　）の指定管理者指定申請書を提出しましたが、都合により辞退しますので届け出ます。