様式第15号（第21条関係）
建築協定廃止認可申請書 　　　　　　正　　副

　建築基準法第76条第１項（同法第76条の３第６項において準用する場合を含む。）の規定による認可を受けたいので申請します。

年　　月　　日　

　　（宛先）
　　　滋賀県知事

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
１　代表者住所・氏名
	
電話　　　　　　番　	
２　建築協定の名称	　
	
３　認可番号・年月日	　第　　　　　号　　　　　年　　　月　　　日	
４　区域の地名・地番	　
	
５　その他必要な事項	　

※　滋賀県指令　　　第　　　　号

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました建築協定廃止認可は、建築基準法第76条第　　項の規定により廃止を認可します。
　　　　年　　月　　日

滋賀県知事　　　　　　　　　　　
	
※市町受付欄	※滋賀県受付欄	注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。