様式第12号（第18条関係）
建築協定変更認可申請書　　　　　　正　　副

　建築基準法第74条第１項（同法第76条の３第６項において準用する場合を含む。）の規定による認可を受けたいので申請します。
年　　月　　日　
　　（宛先）
　　　滋賀県知事
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
	
１　代表者住所・氏名	
電話　　　　　　番　	
２　建築協定の名称		
３変更前の協定の概要	認可番号・年月日	　　第　　　　　号　　　　年　　　月　　　日	
	区域の地名・地番		
	建築物に関する協定事項	建築物の　敷地・位置・構造・用途
　　　　　形態・意匠・設備　　　に関する基準	
	有効期間	　　　　　　　　　　　　　年間	
４　協定区域の面積	　　　　　　　　　　　　　㎡	
５　用途地域		
６　その他の地域		
７　変更事項の概要		
８　その他必要な事項		

※　滋賀県指令　　　　第　　　　号
　　　　年　　月　　日付けで申請のありました建築協定変更認可は、建築基準法第　　条第　　項の規定により認可します。
　　　　　　年　　月　　日
滋賀県知事　　　　　　　　　　　
	
※市町受付欄	※滋賀県受付欄	注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。
　３　３欄「建築物に関する協定事項」は、該当するものを○で囲んでください。