様式第８号（第13条関係）
私道の変更・廃止承認申請書	正	　	副	　	

滋賀県建築基準法等施行細則第13条の規定による私道の	変更
廃止	の承認を受けたいの	
で申請します。
年　　月　　日
　　（宛先）
　　　滋賀県知事
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
１　代理者住所・氏名	
電話　　　　　　番	
２　変更し、または廃止しようとする私道に接する敷地である土地の地名・地番	　

	
３　道路の種別	法第42条第１項第３号　　　　　　法第42条第１項第５号
法第42条第２項　　　　　　　　　その他（　　　　　）	
４　道路の幅員・延長	幅員　　　　　ｍ　・　延長　　　　　ｍ	
５　道路境界線の標示方法	　
	
６　指定番号・年月日	　　　第　　　　　号　・　　　年　　月　　日	
７　廃止等を必要とする理由	　
	
８　その他必要な事項	　
	
※　滋賀県指令　　　　第　　　　号	
　　　　年　　月　　日付けで申請のありました私道の	変更
廃止	承認は、滋賀県建築基準	
法等施行細則第13条の規定により承認します。
　　　　　　　年　　月　　日
滋賀県知事　　　　　　　　　　　
	
※市町受付欄	※滋賀県受付欄	注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。
　３　３欄は、該当するものを○で囲んでください。