様式第７号の２（第12条関係）
道路の指定申請書（その２）	正	　	副	　	

　建築基準法等施行細則第12条第２項の規定により、建築基準法第42条第２項の規定による道路の指定を受けたいので申請します。
年　　月　　日
　　（宛先）
　　　滋賀県知事
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
１　代理者住所・氏名	
電話　　　　　　番	
２　指定を受けようとする道路の敷地となる土地の地名・地番	　

	
３　指定を受けようとする道路の種別・幅員	種別
幅員　　　　　　　　　　　　ｍ	
４　指定を受けようとする道路境界線の標示方法	　

５　既存接続道路の種別・幅員	種別
幅員　　　　　　　　　　　　ｍ	
６　その他必要な事項	　	
※　滋賀県指令　　　　第　　　　号
　　　　年　　月　　日付けで申請のありました道路の指定は、建築基準法第42条第２項の規定により指定したので通知します。
　　　　　　　年　　月　　日
滋賀県知事　　　　　　　　　　　　　　	
※市町受付欄	※滋賀県受付欄	
注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。