様式第７号（第11条関係）
　　　　　　　　　道路の位置の指定（指定変更）申請書	正	　	副	　	

　建築基準法第42条第１項第５号に規定する道路の位置の指定（指定変更）を受けたいので申請します。

年　　月　　日	
　　　（宛先）
土木事務所長	
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
１　代理者住所・氏名	
電話　　　　　　番	
２　申請地地名・地番	　
	
３　既存接続道路の種別・幅員	種別
幅員　　　　　　　　　　　　ｍ	
４　築造する道路の幅員・延長	幅員　　　　　　　　　ｍ
延長　　　　　　　　　ｍ	
５　変更する道路の指定番号・年月日	指定番号　　　　第　　　号
指定年月日　　　年　月　日	
６　開発区域の概要	開発面積	開発可能面積	計	区画数	
	㎡	㎡	㎡	区画	
７　工事着手日	　　　　　年　　月　　日	
８　工事完了日	　　　　　年　　月　　日	
９　道路境界線の標示方法	　
	
10　その他の事項	　	
※　滋賀県指令　　　　第　　　　号
　　　　年　　月　　日付けで申請のありました道路の位置の指定（指定変更）は、建築基準法第42条第１項第５号の規定により指定（指定変更）します。
　　　　　　　年　　月　　日	
土木事務所長　　　		
※市町受付欄	※滋賀県受付欄	注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。
　３　２欄は、道路部分について記入してください。