様式第６号（第11条関係）
道路の指定申請書（その１）	正	　	副	　	

　建築基準法第42条第１項第４号の規定による道路の指定を受けたいので申請します。

年　　月　　日	
　　　（宛先）
　　　　土木事務所長	
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
１　事業主住所・氏名	
電話　　　　　　番	
２　代理者住所・氏名	
電話　　　　　　番	
３　指定を受けようとする道路の敷地となる土地の地名・地番	　

	
４　既存接続道路の種別・幅員	種別
幅員　　　　　　　　　　　　ｍ	
５　計画道路の種別・延長・幅員	種別
延長　　　　　　　　　　　　ｍ
幅員　　　　　　　　　　　　ｍ	
６　計画道路の事業が実施される年度	　
	
７　指定を必要とする理由	　
	
８　その他必要な事項	　	
※　滋賀県指令　　　　第　　　　号
　　　　年　　月　　日付けで申請のありました道路の指定は、建築基準法第42条第１項第４号の規定により指定したので通知します。
　　　　　　　年　　月　　日	
土木事務所長　　　		
※市町受付欄	※滋賀県受付欄	注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。
　３　１欄「事業主」は、当該計画道路の事業を執行する者とします。