別記様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　保存建築物指定申請書	正	　	副	　	

　建築基準法第３条第１項第３号の規定による指定を受けたいので申請します。

年　　月　　日

　　（宛先）
　　　滋賀県知事

申請者　　　　　　　住所　　　　　　　　　
（所有者または管理者）　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
	
１　建築主住所・氏名	
電話　　　　　　　番	
２　代理者住所・氏名	
電話　　　　　　　番	
３　敷地の位置	地名・地番	　
	
	用途地域	　
	
	その他の地域	　
	
４　主要用途	　
	
５　申請部分の用途	　
	
６　工事種別	　
	
７　階数	　
	
　
	申請部分	申請以外の部分	合計	
８　敷地面積	　
	　
	㎡	
９　建築面積	㎡	㎡	㎡	
10　延べ面積	㎡	㎡	㎡	

11　建築物の高さ	ｍ	ｍ	　
	
12　建築物の構造	　
	　
	　
	
13　指定を必要とする理由	　

	

※　滋賀県指令　　　　第　　　　号

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました保存建築物指定は、建築基準法第３条第１項第３号の規定により次の条件を付して指定します。

　　　　　　　年　　月　　日

滋賀県知事　　　　　　　　　　
	
※条件		
※市町受付欄	※滋賀県受付欄	
注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。