様式第６号（第８条関係）
特定建築物の建築等および維持保全の計画認定証明書交付請求書
（第１面）
　滋賀県高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行細則第８条の規定により、次のとおり特定建築物の建築等および維持保全の計画認定証明書の交付を請求します。

年　　月　　日　
　（宛先）
　　　滋賀県知事
　　　　土木事務所長

請求者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称および代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　
	
証明の種類および件数	特定建築物の建築等および維持保全の計画認定（計画変更認定）	　　　　　件	
	手数料　　１件につき　　　　　　　円×　　　　　　　　件＝　　　　　　　　円	
手数料欄

※受付欄	※交付欄	※決裁欄	
　　年　　月　　日	　　年　　月　　日		
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号		

（第２面）
１　認定の種類	□計画の認定　　□計画の変更の認定	
２　認定年月日および番号	

	
３　建築物等の概要	

	
４　申請者等	

	
５　使用の目的	

※処理欄

	
注１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　２　※欄は、記入しないでください。
　３　「証明の種類および件数」欄および１欄は、該当する□にレ印を入れてください。
　４　３欄は、請求する物件の敷地の位置等を記入してください。
　５　４欄は、請求する物件の申請者等の住所または主たる事務所の所在地ならびに氏名または名称を記入してください。
　６　１欄から５欄までについては、物件ごとに記入してください。