様式第５号（第７条関係）

認定建築物工事完了報告書

年　　月　　日

　　（宛先）
　　　滋賀県知事

認定建築主等住所　　　　　　　　　　
認定建築主等氏名　　　　　　　　　　

　下記の認定建築物について工事が完了しましたので、報告します。

記
認定建築物の名称	　	
認定建築物の位置	　	
認定通知年月日および番号	年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号　	
確認の特例の有無	　　　　　　有　　・　　無	
建築確認年月日および番号	年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号　	
主要用途	　	
規模構造	造・地上　　　階　地下　　　階　　　　㎡　	
工事中の軽微な変更の内容	　	
連絡先	住所
名称
担当者名
電話番号	

※受付欄	※検査欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	指摘事項	
第　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　号		
係員氏名	係員氏名		
注１　※欄は、記入しないこと。
　２　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。