様式第５号（第８条関係）
（第１面）
認定長期優良住宅等計画に基づく住宅の建築が完了した旨の報告書
（新築／増築・改築）

年　　月　　日　
（宛先）
滋賀県知事
土木事務所長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称および代表者の氏名）

下記の認定建築物について工事が完了しましたので、滋賀県長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第８条の規定により報告します。

記

１	認定建築物の名称		
２	認定計画実施者の住所および氏名	【住所】
【氏名】	
３	認定建築物の位置		
４	認定通知年月日および番号	年　　月　　日　　　第　　　　　　　　号	
５	建築確認年月日および番号	年　　月　　日　　　第　　　　　　　　号	
６	検査済証交付年月日および番号
または工事完了日	年　　月　　日　　　第　　　　　　　　号	
７	工事種別		
８	認定長期優良住宅建築等計画に基づき住宅の建築が完了したことを確認した建築士等	【資格】（　）建築士　（　　）登録第　　　　　号
【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
【建築士事務所名】（　）建築士事務所
（　　）知事登録　第　　　　　号
【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】	
９	工事中の軽微な変更の内容		
※　　受　 　付　 　欄	※　　　　　　　検　　　　　　　査　　　　　　　欄	
年　 　月　 　日	年　 　月　　 日	指摘事項	
第　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　号		
係員氏名	係員氏名		
（第２面）
工事の完了を確認した状況
	確認を行
った部位、
材料の種
類等	照合内容	照合を行った設計図書	設計図書の内容について設計者に確認した事項　　　	照合方法	照合結果（不適
の場合は認定計
画実施者に対し
て行った報告の
内容）　　　　	
構造の腐食、腐朽および摩損の防止							
地震に対する安全性の確保							
構造および設備の変更を容易にするための措置							
維持保全を容易にするための措置							
高齢者の利用上の利便性および安全性							
エネルギーの使用の効率性							
住宅の規模							
居住環境の維持および向上への配慮							
自然災害による被害の発生の防止または軽減への配慮							
備考							
注１　※欄は、記入しないでください。
２　第２面に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、第２面に記載する必要はありません。
３　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。