様式第４号（第７条関係）

認定長期優良住宅の建築または維持保全の状況に関する報告書

年　　月　　日　　
（宛先）
滋賀県知事
土木事務所長

報告者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称および代表者の氏名）

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第12条の規定により、建築または維持保全の状況について報告します。

記

１	認定建築物の名称		
２	認定計画実施者の住所および氏名	【住所】
【氏名】	
３	認定建築物の位置		
４	認定通知年月日および番号	年　　月　　日　　　第　　　　　　　　号	
５	建築確認年月日および番号	年　　月　　日　　　第　　　　　　　　号	
６	認定種別	新築／増築・改築／既存	
７	認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の工事の監理をしている建築士等	【資格】（　）建築士　（　　）登録第　　　 　号
【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
【建築士事務所名】（　）建築士事務所
（　　）知事登録　第　　　　号
【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】	
８	工事施工者の住所および氏名	【氏名】
【営業所名】建設業の許可（　　）　第　 　　号
【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】	
９	報告の概要		
※　　受　　　付　　　欄	※　　　　　　　処　　　　　　　理　　　　　　　欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	指摘事項	
第　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　号		
係員氏名	係員氏名		
注１　※欄は、記入しないでください。
　　２　この様式において、「既存」とは、上記の認定建築物(認定長期優良住宅)が、法第5条第6項または第7項の規定による認定の申請に係るものであることを指します。
　　３　「6　認定種別」が「既存」である場合は、「7　認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の工事の監理をしている建築士等」および「8　工事施工者の住所および氏名」の欄は記入不要です。
４　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。