様式第４号（第6条関係）

原状復旧完了届

　１　路線名

　２　占用場所

　３　占用物件および数量

　４　占用期間

　５　許可年月日および番号

　６　原状復旧指示内容

　　上記について、滋賀県道路占用規則第6条の規定により届けます。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　　滋賀県知事　　　　様

	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。