別　記
様式第１号（第４条の２関係）

承　　継　　届

年　　月　　日
　（宛先）
　滋賀県知事　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承継者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり占用者の地位を承継しましたので、滋賀県道路占用規則第４条の２第２項の規定により関係書類を添えて届けます。

記

占用者
（被承継者）	住　　所		
	氏　　名		
占　用　場　所		
占用物件		
許可年月日および番号	年　　月　　日           第　　　号	
承継理由	１　相続　　２　合併　　３　分割
※　該当するものの番号を○で囲むこと。	
承継年月日	年　　月　　日	
注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
２　承継届に占用者の地位を承継したことを証する書類を添付すること。