別記様式第1号の2（第5条関係）

道路占用廃止届

　１　占用場所　　路線名	国道
県道	　　　　　　　線	

所属　　	市
郡	　
	町	　
	字	　　番地先	

　２　許可年月日　　　　　　　年　　月　　日滋賀県指令道第　　　号

　３　占用物件

　４　占用期間

　５　占用廃止年月日

　６　返上員数（平方メートル、メートルその他の数）

　７　返上理由

　　上記については、滋賀県道路占用規則第5条の規定により廃止しましたから、届けます。

　　　　　　年　　月　　日

申請人　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　　（宛先）
　　　滋賀県知事

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。