様式第10号

　　　　　　公園施設の設置（管理）
　 　　　　　　　　　　　　　　　の廃止および原状回復届出書
　　　　　都 市 公 園 の 占  用

　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　滋賀県知事
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所（法人にあつては、主たる事業所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあつては、その名称および代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け滋賀県指令公緑　第　　号により許可を受けた公園施設の設置（公園施設の管理、都市公園の占用）を廃止および原状回復をしたので、滋賀県都市公園条例第10条の規定により下記のとおり届け出ます。
 
                                      記
廃止または原状回復
した都市公園名およ
び公園施設	

	
廃止または原状回復
した年月日	

備　　　　　　　考

	

	

　注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。