様式第５号

　　　　　　　　　　 　　　　 　 設置
　　　　　　　　　 公園施設　　　　　変更許可申請書
　　　　　　　　　　  　　　　管理

                                                                  年　　月　　日
　　滋賀県知事
　　　　　　　　　　　　　申請者　住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあつては、その名称および代表者の氏名）　(印)

　　　年　　月　　日付け滋賀県指令公緑　第　　号により許可を受けた事項につき、下記のとおり変更したいので都市公園法第５条第１項の規定により申請します。

                                       記

変 更 す る 事　項

	

変 更 す る 理　由

	

備　　　　　　　考

	

	

　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
　　２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。