様式第３号
                      公 園 施 設 設 置 許 可 申 請 書
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　滋賀県知事
　　　　　　　　　　　　　申請者　住所（法人にあつては、主たる事業所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあつては、その名称および代表者の氏名）　
                                                                            (印)
　下記のとおり公園施設を設置したいので都市公園法第５条第１項の規定により許可申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記
都市公園名および設
置の場所	

設置する公園施設

	種類　　　　　　　　面積

設　置　の　目　的

	
設　置　の　期　間

	
公園施設の管理方法

	
工事の実施方法

	
工事の着手および完
了の時期	

都市公園の原状回復
の方法	

備　　　　　　　考

	

　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
　　２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。