様式第３号（第３条関係）（平６規則17・平10規則61・一部改正）
　　　　　　　　　宅地造成工事に係る土地の使用承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　使用者

　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　 　(印)

　貴殿が、私の所有する土地を下記のとおり使用されることを承諾いたしま
す。

　　　　　　　　　　　　　　　　記

	

	

土　地　の　所　在
お　よ　び　地　番

	

	

使用土地の範囲

	

	

使　用　の　内　容

	

	

　備考１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番としてください。
　　　２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。