別記様式第二（第４条）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                宅地造成に関する工事の許可申請書
　宅地造成等規制法第８条１項の規定による許可を申請します。

            年　　　月　　　日
　　（あて先）
     滋賀県知事    　　　　　　

                                     　　　  申請者　氏名　　　　   　　　　印
	　※　手数料欄

１　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話 　　　　　　　　　　)	

２　

　　　　　　          　　　          　　　　　　　　    　　　　　　　　　(電話 　　　　　　　　　　)	

３　

(電話　　　　　　　       　     )	

４　

	
５　	                     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	

	(1) 切土または盛土をする
    土地の面積	
             　　　　　　　　　　 ㎡	

(2) 切土または盛土の土量	切　土	            　　　　　　　　　　 　　                　　　　　　　　　　　　　        　　　　㎥	
６	
	盛　土	             　　　　　　　　　　　　                    　　　　　　　　　　　　　    　　　　㎥	
工		番　号	　　　 構　　　　　造	  高　　　　　さ	　延          長	
	(3) 擁　　　　　　　　壁			               ｍ	              ｍ	
						
事						
		番　号	       種　　　　　類	　内　法　寸　法	  延          長	
の	(4) 			               ㎝	              ｍ	
						
概						

要	(5) 崖面の保護の方法

	(6) 
    ための措置	

	(7) 	

	(8) 	     　　    　　　　　　　　年　　　月　　　日	

	(9) 	                             年　　　月　　　日	

	(10)	
	
７　	
	
※　受　　付　　欄	　※　決　　裁　　欄	※許可に当たって付した条件	※　許 可 番 号 欄	
      年　　月　　日	
	
	        年　　月　　日	
      第　　　　　号	
	
	        第　　　　　号	
      係　　員　　印	
	
	        係　　員　　印	
  （注　意）　※印のある欄は記入しないでください。                                                           
別記様式第二（第４条）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                宅地造成に関する工事の許可通知書

※許可通知欄
	　　　この申請書および添付図書に記載の宅地造成に関する工事については、
　　下記の条件を附して許可しましたので通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　許可番号　　　第　　　　　　　　号
年　　　月　　　 日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 
　　　　　　　　　　 　　　　　　          滋賀県知事　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　	　※　手数料欄
	
	　　条件		

１　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話 　　　　　　　　　　)	

２　
	
　　　　　　          　　　          　　　　　　　　    　　　　　　　　　(電話 　　　　　　　　　　)	

３　

(電話 　　　       　     )	

４　

	
５　	                     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	

	(1) 切土または盛土をする
    土地の面積	             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	

(2) 切土または盛土の土量	切　土	             　　                　　　　　　　　　　　　　        　　　㎥	
６	
	盛　土	             　　　　　　　　　　　                    　　　　　　　　　　　　　    　　㎥	
工		番　号	　　　 構　　　　　造	  高　　　　　さ	　延          長	
	(3) 擁　　　　　　　　壁			               ｍ	              ｍ	
						
事						
		番　号	       種　　　　　類	　内　法　寸　法	  延          長	
の	(4) 			               ㎝	              ｍ	
						
概						

要	(5) 崖面の保護の方法

	(6) 
    ための措置	

	(7) 	

	(8) 	                　　    年　　　月　　　日	

	(9) 	                        年　　　月　　　日	

	(10)	
	
７　	
	
（注　意） 
１　本申請に係る宅地造成に関する工事が都市計画法（昭和43年法律第１００号）第２９条第１項または第２項の開発許可を要するものである場合には、開発許可を受けることにより宅地造成等規制法第８条第１項本文の許可は不要となります。	
２　※印のある欄は記入しないでください。
３　２欄は、資格を有するものの設計によらなければならない工事を含む場合には、○印を附し、かつ、資格を有することを証明するに足る資料を本申請書に添付してください。
４　３欄は、未定の時は、後で定まってから工事着手前に届け出てください。
５　７欄は、宅地造成に関する工事を施工することについて他の法令による許可、認可等を要する場合においてのみ、その許可、認可等の手続きの状況を記入して下さい。