別記様式第一（第３条）

                       裁　　決　　申　　請　　書

裁決申請者　　住　所
            　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　相　手　方  　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　宅地造成等規制法第７条第１項の規定による損失の補償について協議が成立しないので、下記により裁決を申請します。

                                   記

１　損失の事実

２　損失の補償の見積り及びその内訳

３　協議の経過

        年　　月　　　日

　　　　　             　　　裁決申請者　　住　所
          　　　　              　　　 　　氏　名　　　　　　　印

　　                           殿

注意
１　「損失の事実」については、発生の場所及び時期をあわせて記載すること。２　「損失の補償の見積り及びその内訳」については、積算の基礎を明らかにす　ること。
３　「協議の経過」については、経過の説明のほか、協議が成立しない事情を明　らかにすること。