様式第25号の７（第12条の７関係）

老人デイサービスセンター等廃止（休止）届

年　　月　　日
　　（あて先）
　　　滋賀県知事

届出者　 　　　　　　

　　老人デイサービスセンター（老人短期入所施設、老人介護支援センター）を廃止（休止）したいので届け出ます。

記

　１　廃止または休止しようとする年月日

　２　廃止または休止の理由

　３　現に便宜を受けまたは入所している者に対する措置

　４　休止しようとする場合にあつては、休止の予定期間

　５　事業の用に供する施設の名称、種類、所在地

　６　老人短期入所事業を廃止（休止）しようとする者にあつては、施設の入所定員

　　注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。