様式第25号の６（第12条の６関係）

老人デイサービスセンター等事業変更届

年　　月　　日
　　（あて先）
　　　滋賀県知事
届出者　　　　　　　

　　次のとおり老人デイサービスセンター（老人短期入所施設、老人介護支援センター）の届出事項の一部を変更したので届け出ます。

記

名称	　	所在地	　	
変更した事項	変更前	変更後	
	　	　	
変更した年月日	　	
変更した理由	　	

　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
　　２　当該変更事項に係る関係書類を添付してください。