様式第25号の５（第12条の５関係）

老人デイサービスセンター等設置届
年　　月　　日
　　（あて先）
　　　滋賀県知事
届出者　　　　　　　
　　次のとおり老人福祉法による老人デイサービスセンター（老人短期入所施設、老人介護支援センター）を設置したいので届け出ます。

記
　１　施設の名称、種類および所在地
　２　建物の規模および構造ならびに設備の概要
　３　職員の定数および職務の内容
職名	職務内容	定数	
　	　	　	
計	　	

　４　施設の長その他主な職員の氏名および経歴

職名	氏名	性別	生年月日	経歴	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　５　事業を行おうとする区域
　　　（市町の委託を受けて事業を行おうとする者にあつては、当該市町の名称を含む。）
　６　老人短期入所施設にあつては、その入所定員
　７　事業開始の予定年月日
　　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
　　　２　関係書類として次のものを添付してください。
　　　　(１)　施設の配置図および平面図
　　　　(２)　土地および建物に係る権利関係を明らかにすることができる書類
　　　　(３)　届出者が市町村の場合であつて、当該市町村の区域外に設置しようとするときは、その施設を設置しようとする区域の市町の同意書
　　　　(４)　届出者が国、都道府県および市町村以外の場合にあつては、定款その他の基本約款