様式第25号の４（第12条の４関係）

老人居宅生活支援事業廃止（休止）届

年　　月　　日
（あて先）
　　滋賀県知事

届出者　　　　　　　　

　　老人居宅生活支援事業を廃止（休止）したいので届け出ます。

記

　１　廃止または休止しようとする年月日

　２　廃止または休止の理由

　３　現に便宜を受けまたは入所している者に対する措置

　４　休止しようとする場合にあつては、休止の予定期間

　５　老人デイサービス事業または老人短期入所事業を廃止（休止）しようとする者にあつては、施設の名称、種類、所在地

　６　小規模多機能型居宅介護事業または複合型サービス福祉事業を廃止（休止）しようとする者にあつては、サービスの拠点の名称、所在地および登録定員

　７　認知症対応型老人共同生活援助事業を廃止（休止）しようとする者にあつては、住居の名称、所在地および入居定員

　　注　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。