様式第25号の３（第12条の３関係）

老人居宅生活支援事業変更届

年　　月　　日
　　（あて先）
　　　滋賀県知事
届出者　　　　　　　

　　次のとおり老人居宅生活支援事業の届出事項を変更したので届け出ます。

記

名称	　	所在地	　	
変更した事項	変更前	変更後	
	　	　	
変更した年月日	　	
変更した理由	　	
　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
　　２　当該変更事項に係る関係書類を添付してください。