様式第17号の13
受付印

				
		課税番号		
軽油引取税特別徴収義務者登録（変更）申請書	
特別徴収義務者	住（居）所または所在地	〒
（　－　局　　　番）	
	氏名または名称		
	法人にあつては、代表者の氏名		
	個人番号（法人番号）		
滋賀県内の軽油の納入地および軽油の納入を受ける者	引渡しに係る事務所または事業所	
納入地		所在地	〒
（　－　局　　番）	
住（居）所または所在地		名称		
氏名または名称		代表者の氏名		
変更の内容	新		
	旧		
納入地		所在地	〒
（　－　局　　番）	
住（居）所または所在地		名称		
氏名または名称		代表者の氏名		
変更の内容	新		
	旧		
納入地		所在地	〒
（　－　局　　番）	
住（居）所または所在地		名称		
氏名または名称		代表者の氏名		
変更の内容	新		
	旧		

滋賀県税条例第58条の８第１項（第５項）の規定により上記のとおり登録（登録変更）申請をします。

　　　　年　　月　　日
特別徴収義務者の氏名（名称および代表者の氏名）
　　
（宛先）　滋賀県　　　　県税事務所長	
　滋賀県税条例第58条の８第３項の規定により上記の特別徴収義務者を登録特別徴収義務者として登録しましたので通知します。
　　　年　　月　　日
滋賀県　　　　県税事務所長　　 　	
　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
　　２　正副２通を提出してください。