様式第11号の６の12
受付印			課税番号	　
　
　
　
　
　	
		決裁	月　日	所長	合議	担当	
				　	　	　	
ゴルフ場利用税特別徴収義務者登録（変更）申請書	
特別徴収義務者	住所
（所在地）	〒
TEL　　　　　　　　	
	氏名
名称・代表者氏
名・管理者氏名		
	個人番号(法人番号)		
ゴ　　　ル　　　フ　　　場	所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　　　　　	
	名称		
	開始・変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	規模	面積	　	コースの延長距離	　	
		ホール数	　	最長コース距離	　	
	利用料金	種類	単位	料金	種類	単位	料金	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	その他	入会金	個人	法人	家族	
			円	円	円	
		会員数	　	　	　	
　　上記のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日
経営者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

被継承者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　（宛先）
　　滋賀県中部県税事務所長	
　　この登録申請を受け付けましたので滋賀県税条例第41条の７第４項の規定により上記の特別徴収義
務者に第　　号ゴルフ場利用税特別徴収義務者の証票を交付します。

　　　　　年　　月　　日　
	
滋賀県中部県税事務所長	　　　	
　　上記のゴルフ場利用税特別徴収義務者の証票を受領しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

受領者氏名　　　　　　　　　　　　
　（宛先）
　　滋賀県中部県税事務所長	
　注　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
　　　２　正副２通を提出してください。
　　　３　申請した事項を変更しようとするときは、変更しようとする日の前日まで（相続があつた場合においては相続開始の日から５日以内）に変更申請書を提出してください。
　　　４　変更申請のときは、変更前の事項を記入し、（　）で囲んでください。