選挙運動費用収支報告書

　１　令和５年　４月９日執行　滋賀県議会議員一般選挙（　　　　　　　　　選挙区）

　２  公職の候補者    住　所    
　　  　　　　　　　　氏  名    

      令和　  年　　月  　日  から
　３                          　　　（第　　　回分）
      令和　  年　　月  　日  まで

　４  収入の部

月　　日	金額または
見　積　額	種　別	寄  　附 　 を 　 し  　た  　者	

収入の見積の根拠	備　　　考	
			住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			
	円							

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
  ４  
月　　日	金額または
見　積　額	種　別	寄  　附 　 を 　 し  　た  　者	

収入の見積の根拠	備　　　考	
			住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			
	円							

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
  ４  
月　　日	金額または
見　積　額	種　別	寄  　附 　 を 　 し  　た  　者	

収入の見積の根拠	備　　　考	
			住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			
	円							

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
  ４  
月　　日	金額または
見　積　額	種　別	寄  　附 　 を 　 し  　た  　者	

収入の見積の根拠	備　　　考	
			住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			
	円							

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
  ４  
月　　日	金額または
見　積　額	種　別	寄  　附 　 を 　 し  　た  　者	

収入の見積の根拠	備　　　考	
			住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			
	円							

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
  ４  
	金額または
見　積　額	

	

計

	寄附	円		
	その他の収入	
		
	計	
		
前

回

計	寄附	
		
	その他の収入	
		
	計	

総

額
	寄附	
		
	その他の収入	
		
	総計	

参　　考	

	
備考１  収入の部においては、一件１万円を超えるものについては各件ごとに記載し、一件１万円以下のものについては種別ごとに各収入日における合計額を一欄に記載するものとする。
　　　  なお、寄附については、一件１万円以下のものについても必要に応じて各件ごとに記載してさしつかえない。
     ２  収入の部中「種別」欄には、寄附金、その他の収入の区別を明記するものとする。
     ３  収入の部中「参考」欄には、選挙運動に係る公費負担相当額（ビラまたはポスターの作成に係るものをいう。以下同じ。）を記載するものとし、また、その他の参考となる事項を記載することができるものとする。
     ４  精算届後の報告書にあっては、前回報告した金額をあわせて総額の欄に記載するものとする。
     ５  上記の他、収入の部の記載については、「滋賀県議会議員一般選挙選挙運動費用収支報告書提出に当たっての注意」５（１）によるものとする。

  ５  
月　　日	金額または
見　積　額	区　分	支出の
目　的	　支出を受けた者　	金銭以外の支出の
見積の根拠	備　　　考	
				住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			

	円			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  ５  
月　　日	金額または
見　積　額	区　分	支出の
目　的	　支出を受けた者　	金銭以外の支出の
見積の根拠	備　　　考	
				住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			

	円			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  ５  
月　　日	金額または
見　積　額	区　分	支出の
目　的	　支出を受けた者　	金銭以外の支出の
見積の根拠	備　　　考	
				住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			

	円			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  ５  
月　　日	金額または
見　積　額	区　分	支出の
目　的	　支出を受けた者　	金銭以外の支出の
見積の根拠	備　　　考	
				住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			

	円			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  ５  
月　　日	金額または
見　積　額	区　分	支出の
目　的	　支出を受けた者　	金銭以外の支出の
見積の根拠	備　　　考	
				住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			

	円			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  ５  
月　　日	金額または
見　積　額	区　分	支出の
目　的	　支出を受けた者　	金銭以外の支出の
見積の根拠	備　　　考	
				住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			

	円			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  ５  
月　　日	金額または
見　積　額	区　分	支出の
目　的	　支出を受けた者　	金銭以外の支出の
見積の根拠	備　　　考	
				住所または主たる
	氏名または団体名	職　業			

	円			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

　５  

計
	立候補準備の
	円	

	

	計			
前

回

計	立候補準備の

			
	計			
総

額	立候補準備の

			
	総  計			
支出のうち公費負担相当額	項　目	単価(Ａ)	枚数(Ｂ)	金額（(Ａ)×(Ｂ)＝(Ｃ)）	
	ビラの作成	              円	                      枚	                          円	
	ポスターの作成	              円	                      枚	                          円	

      この報告書は、公職選挙法の規定に従って作製したものであって、真実に相違ありません。

          令和　　年　　月　　日　
                                                      出納責任者  住　所   

                                                                  氏　名   　　　　        　　 

備考１  支出の部中「区分」の欄には、立候補準備のために支出した費用と選挙運動のために支出した費用との区別を明記するものとする。
     ２  支出の部中「支出のうち公費負担相当額」欄には、選挙運動に係る公費負担相当額を記載するものとする。ただし、各項目において、二以上の契約がある場合には、契約ごとに欄を追加して記載するものとする。
　　３　精算届後の報告書にあっては、前回報告した金額をあわせて総額の欄に記載するものとする。
　　４  上記の他、支出の部の記載については、「滋賀県議会議員一般選挙選挙運動費用収支報告書提出に当たっての注意」５（２）によるものとする。
５　出納責任者本人が提出する場合にあっては、本人確認書類の提示または提出を、その代理人が提出する場合にあっては、委任状の提示または提出および当該代理人の本人確認書類の提示または提出を行うこと。ただし、出納責任者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではない。
領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書
		区　　　　　分		領収書その他の支出を証すべき書面を徴し難かった事情	

	円	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書
		区　　　　　分		領収書その他の支出を証すべき書面を徴し難かった事情	

	円	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

       １  令和５年　４月９日執行　滋賀県議会議員一般選挙（　　　　　　　　　選挙区）

       ２  公職の候補者    氏　名    

       ３      氏　名    

備考１  「区分」の欄には、立候補準備のために要した費用および選挙運動のために支出した費用の区別を明記するものとする。
２  「支出の目的」の欄には、支出の目的（謝金、人夫賃、家屋贈与等）、員数等を記載するものとする。