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更新日:2016年6月1日

特別障害者手当関係様式

1. 特別障害者手当認定請求書

該当条文等 障害児福祉手当及び特別障害者手当の支給に関する省令様式第五号
申請・届出の目的 認定の請求
受付窓口 市町
ダウンロード様式

PDF 特別障害者手当認定請求書(PDF:63KB)

Excel 特別障害者手当認定請求書(エクセル:32KB)

2. 特別障害者手当所得状況届

該当条文等 障害児福祉手当及び特別障害者手当の支給に関する省令様式第七号
申請・届出の目的 所得の状況届
受付窓口 市町
ダウンロード様式

PDF 特別障害者手当所得状況届(PDF:84KB)

Excel 特別障害者手当所得状況届(エクセル:42KB)

3. 特別障害者手当認定診断書

該当条文等 障害児福祉手当及び特別障害者手当の支給に関する省令様式第六号
申請・届出の目的 認定の請求
受付窓口 市町
ダウンロード様式

(視覚障害用)特別障害者手当認定診断書(PDF:82KB)

(聴覚、平衡機能、そしゃく、音声言語機能障害用)特別障害者手当認定診断書(PDF:82KB)

(肢体不自由用)特別障害者手当認定診断書(PDF:257KB)

(心臓疾患用)特別障害者手当認定診断書(PDF:102KB)

(結核及び換気機能障害用)特別障害者手当認定診断書(PDF:136KB)

(腎臓疾患用)特別障害者手当認定診断書(PDF:100KB)

(肝臓血液疾患及びその他の疾患用)特別障害者手当認定診断書(PDF:159KB)

(精神の障害用)特別障害者手当認定診断書(PDF:91KB)

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