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ホーム > 各種手続 > 運転免許のご案内 > 運転適性相談 > 病気等に関する質問票の提出

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更新日:2017年3月24日

病気等に関する質問票の提出

はじめに

  • 道路交通法に基づき、運転免許の受験申請や更新申請をされる時には、すべての方に病気等に関する質問票を提出していただきます。
  • この質問票は、安全な運転に支障があるかどうかを個別に判断するためのものですが、質問票の記載内容だけでただちに免許の取得や更新の適否を決定することはありません。
  • 病気等により運転に不安のある方やご家族からの相談を受け付けています。

    くわしくは
    運転適性相談のご案内をご覧下さい。

■質問票の様式

  • 下記の事項について、該当する□にレ印をつけ、日付、氏名を記入し、提出していただきます。

質問票

次の事項について、該当する□に(チェック)印を付けて回答してください。

  1. 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。□はい□いいえ
  2. 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。□はい□いいえ
  3. 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまったことが週3回以上ある。□はい□いいえ
  4. 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。・飲酒を繰り返し、絶えず体内にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。□はい□いいえ
  5. 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。□はい□いいえ

滋賀県公安委員会殿 平成 年 月 日

上記のとおり回答します。回答者署名

(注意事項)

  1. 各質問に対して「はい」と回答しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。(運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に記載してください。)
  2. 虚偽の記載をして提出した方は、1年以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられます。
  3. 提出しない場合は手続きができません。

■注意事項

  • 質問票を提出しない場合は、手続はできません。
  • 質問票に虚偽の内容を記載して提出した場合は、罰則(1年以下の懲役または30万円以下の罰金)が科せられます。
  • 質問事項に「はい」と回答された方や、病気等の申告をされた方に対しては、職員が症状等について個別にお話をうかがいます。症状によっては、主治医等の診断書の提出を求め、その内容により、道路交通の安全を確保する観点から免許の取消し・停止を行う場合があります。
  • 病気等を理由に免許の取消しとなった方が、病状が回復し免許を再取得される場合は、試験の一部が免除される場合があります。
    *ただし、取消しになった日から3年以内に限ります。

◎詳しいこと、わからない点は下記へお問い合わせください。
運転免許センター(守山市):077-585-1255

お問い合わせ

滋賀県警察本部交通部運転免許課

電話番号:077-585-1255