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防災・災害情報

採石、砂利採取関係様式

2017年10月31日

岩石および砂利採取計画認可申請要領（令和4年6月1日）.pdf (PDF:2 MB)

「採石法および砂利採取法に基づく技術指導基準」（平成24年6月） (PDF:2 MB)

1 岩石採取計画認可申請書

（岩石採取計画認可申請書）
該当条文等	採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式1-1 岩石採取計画認可申請書 (Excel2007～:39 KB)

2 岩石採取計画変更認可申請書

（岩石採取計画変更認可申請書）
該当条文等	採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
ダウンロード様式	エクセル

様式2-1 岩石採取計画変更認可申請書 (Excel2007～:16 KB)

3 災害防止監督計画書

（災害防止監督計画書）
該当条文等	採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式3 災害防止監督計画書 (Word2007～:18 KB)

4 連帯保証書

（連帯保証書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式4-1 連帯保証書（岩石） (Word2007～:14 KB)

5 使用土地目録

（使用土地目録）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式5 使用土地目録 (Excel2007～:14 KB)

6 隣接土地目録

（隣接土地目録）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式6 隣接土地目録 (Excel2007～:13 KB)

7 緑化計画書

（緑化計画書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式7 緑化計画書 (Word2007～:18 KB)

8 全体計画緑化工程表

（全体計画緑化工程表）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式8 全体計画緑化工程表 (Word2007～:18 KB)

9 緑化状況報告書

（緑化状況報告書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	緑化状況を報告するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式9 緑化状況報告書 (Word2007～:14 KB)

10 事故概要報告書

（事故概要報告書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	事故概要を報告するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式10 事故概要報告書 (Word2007～:18 KB)

11 岩石採取休止・廃止届書

（岩石採取休止・廃止届書）
該当条文等	採石法施行規則第8条の18
申請・届出の目的	岩石の採取を休止・廃止するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式11-1 岩石採取休止・廃止届書 (Word2007～:14 KB)

12 申請書の取下げ願書

（申請書の取下げ願書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領10
申請・届出の目的	申請書を取下げするため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式12 申請書の取下げ願書 (Word2007～:13 KB)

13 氏名等変更届書

（氏名等変更届書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	岩石採取計画の氏名等の変更を届け出るため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式13-1 氏名変更届書（岩石） (Word2007～:15 KB)

14 岩石採取計画変更届書

（岩石採取計画変更届書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	軽微な変更を報告するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式14-1 岩石採取計画変更届出書 (Excel2007～:15 KB)

15 災害防止のための資金計画書

（災害防止のための資金計画書）
該当条文等	採石法施行規則第8条の15
申請・届出の目的	岩石の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	岩石採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
ダウンロード様式	ワード

様式15 災害防止のための資金計画書 (Word2007～:15 KB)

16 採取跡状況報告書

（採取跡状況報告書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	採取跡の状況を報告するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	廃止の日から2年間（6ヶ月毎に計4回）
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様式16 採取跡地状況報告書 (Excel2007～:14 KB)

17 砂利採取計画認可申請書

（砂利採取計画認可申請書）
該当条文等	砂利の採取計画等に関する規則第3条
申請・届出の目的	砂利の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式1-2 砂利採取計画認可申請書 (Excel2007～:33 KB)

18 砂利採取計画変更認可申請書

（砂利採取計画変更認可申請書）
該当条文等	砂利の採取計画等に関する規則第4条
申請・届出の目的	砂利の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式2-2 砂利採取計画変更認可申請書 (Excel2007～:16 KB)

19 災害防止監督計画書

（災害防止監督計画書）
該当条文等	砂利の採取計画等に関する規則第3条
申請・届出の目的	砂利の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式3 災害防止監督計画書 (Word2007～:18 KB)

20 連帯保証書

（連帯保証書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領3
申請・届出の目的	砂利の採取を行うため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
注意事項	砂防室で行っている認可の対象はいわゆる陸砂利です。河川区域内の砂利については流域政策局での認可となります。砂利採取計画は登録業者でなければ認可できません。登録は商工観光労働部モノづくり振興課で行っています。
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様式4-2 連帯保証書（砂利） (Word2007～:14 KB)

21 事故概要報告書

（事故概要報告書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	事故概要を報告するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式10 事故概要報告書 (Word2007～:18 KB)

22 砂利採取廃止届書

（砂利採取廃止届書）
該当条文等	砂利の採取計画等に関する規則第6条
申請・届出の目的	砂利の採取を休止・廃止するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式11-2 砂利採取廃止届 (Word2007～:14 KB)

23 氏名等変更届書

（氏名等変更届書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	砂利採取計画の氏名等の変更を届け出るため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
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様式13-2 氏名変更届書（砂利） (Word2007～:15 KB)

24 砂利採取計画変更届書

（砂利採取計画変更届書）
該当条文等	岩石および砂利採取計画認可申請要領11
申請・届出の目的	軽微な変更を報告するため
受付窓口	各土木事務所管理調整課および木之本支所管理課
ダウンロード様式	エクセル