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更新日:2017年8月22日

特定疾患関係の申請書

※スモン、プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツッフェルト・ヤコブ病に限る)、難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎の4疾患。そのうち難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎の2疾患は継続申請のみ。

特定疾患申請書一覧

 

申請・届出様式名称

該当条文等

申請・届出の目的

受付窓口

注意事項

ファイル(PDF)

 

ワード 

t1 特定疾患医療受給者証交付申請書(新規用) 滋賀県特定疾患治療研究事業実施要項第6 特定疾患治療研究事業による公費負担の受給申請 住所地の保健所 臨床調査個人票(診断書)を提出時に添付     WORD(ワード:79KB)
t2 特定疾患医療受給者証交付申請書(更新用) 第6     WORD(ワード:73KB)
t3 医師の意見書 第6 特に必要な場合に医師の意見を記入 特に必要な場合にのみ提出     WORD(ワード:32KB)
t3-2 同意書           WORD(ワード:32KB)
t4 特定疾患重症患者認定申請書 第7 特定疾患治療研究事業における重症患者の認定申請 重症患者であることを証明する書類を添付     WORD(ワード:45KB)
t5 特定疾患重症患者診断書 第7 特定疾患治療研究事業における重症患者の認定申請の添付書類 身体障害者手帳(1級・2級)写しでも可     WORD(ワード:191KB)
t6 特定疾患療養費請求書 第8 特定疾患治療研究事業における療養費の請求 療養費証明書を添付     WORD(ワード:42KB)
t7 特定疾患療養費証明書(医療保険適用分) 第8 特定疾患治療研究事業における療養費の証明(医療保険適用分)       WORD (ワード:98KB)
t8 特定疾患療養費証明書(介護保険適用分) 第8 特定疾患治療研究事業における療養費の証明(介護保険適用分)       WORD (ワード:40KB)
t9 特定疾患医療受給者証再交付申請書 第9 特定疾患医療受給者証の再交付の申請       WORD(ワード:34KB) 
t10 特定疾患医療受給者証にかかる変更届 第9 特定疾患医療受給者証にかかる住所、氏名および加入医療保険の変更届       WORD(ワード:41KB)
t11 特定疾患医療受給者証の返還届 第9 転出など受給資格がなくなった場合は、特定疾患医療受給者証を返還する 特定疾患医療受給者証を添付     WORD (ワード:34KB)
t12 特定疾患医療受給者転入届 第9の2 他都道府県から転入した場合に届け出る 転入前に交付を受けていた特定疾患医療受給者証および転入日のわかる書類(住民票、運転免許証等)を添付     WORD(ワード:55KB) 
s05 05 スモン

認定基準(PDF:87KB)

 

診断書

新規(ワード:50KB)

s18 18 難治性肝炎のうち劇症肝炎

認定基準(PDF:123KB) 

 

診断書

新規(ワード:130KB)

s32

32 重症急性膵炎

認定基準 (PDF:12KB)

 

診断書

新規(ワード:88KB)

s38 38 プリオン病診断書

認定基準(PDF:51KB)

 

診断書

新規(ワード:80KB)

                 

 

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お問い合わせ

滋賀県健康医療福祉部障害福祉課 

電話番号:077-528-3547

ファックス番号:077-528-4853

メールアドレス:ec00@pref.shiga.lg.jp