別記様式１号
令和６年度障害者雇用優良事業所知事表彰推薦調書

                               ［推薦者］　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                             ［発行所属］　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行責任者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行担当者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　●推薦順位 　　　　　　（ご推薦対象事業所が複数ある場合のみご記入ください。）
(ふ　り　が　な)
事業所名		
代表者職氏名		
所在地	〒　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　－　　 －	
事業内容		

最近３年間の状況	①障害者の新規雇入の有無            有　・　無
②障害者の解雇の有無                有　・　無
③大量離職届の有無                  有　・　無	

障害者雇用の状況
(令和6年6月1日
現在)
	①従業員数　　　常用雇用労働者数（　　　）人
　　　　　　　　短時間労働者数　（　　　）人
②障害者雇用数　常用雇用労働者数（　　　）人　うち重度（　　）人
　　　　　　　　短時間労働者数　（　　　）人　うち重度（　　）人
③障害者雇用率　（　　　　）％ 	

障害者雇用に関する取組状況（採用、配置等の雇用管理および職場環境の整備等）		
労務管理、労働災害、労働関係法令違反等	　無
有（具体的にご記入ください　）
  　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
過去の表彰歴		
推薦理由	

参考事項		
別記様式２号（団体用）

令和６年度障害者就労支援貢献団体および功労者知事表彰推薦調書

                               ［推薦者］　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                             ［発行所属］　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行責任者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行担当者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
　●推薦順位 　　　　　　（ご推薦対象団体が複数ある場合のみご記入ください。）
(ふ　り　が　な)
名　　　　　称		
代表者職氏名		
所在地	〒　  －　
　　　　　　　　　　　　　　　 ℡　　 　－　　　－　　　	
設立年月日		
事業内容		

功績内容
（障害者就労支援に関する取組状況等）		
過去の表彰歴	　受賞年月日         表　　彰　　名
　年　月　日	
推薦理由	

	
参考事項
（他の表彰へ推薦
状況等）		

別記様式２号（個人用）

令和６年度障害者就労支援貢献団体および功労者知事表彰推薦調書

                               ［推薦者］　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                             ［発行所属］　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行責任者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行担当者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　●推薦順位 　　　　　　（ご推薦対象者が複数ある場合のみご記入ください。）
(ふりがな)
氏　　　名		生年月日	　昭和・平成
　　　  年 　月 　日	
現　住　所	〒　　 －　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　℡　   　 －　　    －	
職　　　業	  
	
功績内容
（障害者就労支援に関する取組状況等）	

	
過去の表彰歴	　受賞年月日          表　　彰　　名
　 年 　月 　日    	
推薦理由	

	
参考事項
（他の表彰への推薦状況等）		

別記様式第３号

令和６年度優秀勤労障害者知事表彰推薦調書

                               ［推薦者］　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                             ［発行所属］　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行責任者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行担当者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●推薦順位　　　　　　　（ご推薦対象者が複数ある場合のみご記入ください。）
(ふりがな)
氏　　　名		生年
月日	昭和・平成
　　　　  年 　月 　日	
現　住　所	〒　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　 　　　－　　　 －　　	

勤務先
事業所	(ふりがな)
　名　称
  所在地　〒
  ＴＥＬ	
障害の状況
（注１）	障害名
障害程度		勤続年数
在職期間	       年　　　か月
   　年　 月 ～　 　年　 月	
功績概要	

	
過去の表彰歴	

推薦理由	

	
参考事項		
（注１）重複障害者については、程度の重い方の障害を、勤続年数については令和６年９月１日
現在で記入してください。
別記様式４号

令和６年度チャレンジドＷＯＲＫ推進事業所知事表彰推薦調書

                               ［推薦者］　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                             ［発行所属］　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行責任者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 ［発行担当者］  職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　推薦順位 　　　　　　　（ご推薦対象事業所が複数ある場合のみご記入ください。）
(ふりがな)
事業所名		
代表者職氏名		
所在地	〒　　－　
　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　－　　 　－　	
事業内容		
※①および②のうち、該当する欄について記入すること	
	
①従業員数　　　常用雇用労働者数（　　　）人
　　　　　　　　短時間労働者数　（　　　）人
②障害者雇用数　常用雇用労働者数（　　　）人　うち重度（　　）人
　　　　　　　　短時間労働者数　（　　　）人　うち重度（　　）人
③障害者雇用率　（　　　　）％	
①	障害者雇用状況
(令和6年6月1日
現在)		

②障害者職場実習等　受入の状況	①	直近３年間の職場実習や委託訓練、職場適応訓練等の受け入れ件数
　　　　　　　　（　　　　）件
②	上記の職場実習等の後、就職に結びついた件数
　　　　　　　　（　　　　）件
③その他障害者雇用施策への協力状況について
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
過去の表彰歴		
推薦理由	

参考事項