様式第４号（第６条関係）

変更認定申請書

年　　月　　日

　　（宛先）
　　　滋賀県知事

認定建築主等住所　　　　　　　　　　　　　
認定建築主等氏名　　　　　　　　　　　    

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第17条第３項の規定による認定を受けた次の計画について、次のとおり計画の変更をしようとしますので、同法第18条第２項において準用する同法第17条第１項の規定に基づき変更の認定を申請します。
認定通知年月日および番号 | 年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号
建築確認年月日および番号 | 年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号
認定建築物の位置 |
変更の内容 |
変更の理由 |

| ※受付欄 | ※認定欄 | ※決裁欄
| 年　月　日 | 年　月　日 |
| 第　　　　　号 | 第　　　　　号 |
| 係員印 | 係員印 |
　注１　※欄は、記入しないこと。
　　２　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。